Адреса и телефоны клиник

Медицинская реабилитация онкологических пациентов после лечения

Медицинская реабилитация онкологических пациентов после лечения

Новое издание для пациентов "Об онкологии достоверно" http://www.cancercontrol.ru поднимает болезненный вопрос о необходимости медицинской реабилитации пациентов после противоракового лечения. Это настоящее белое пятно на карте российского здравоохранения. Почему об этом говорят так мало?
Беседа с доктором медицинских наук профессором Андреем Степановичем Брюховецким.

Н.З. Уважаемый Андрей Степанович, я знаю, что одним из важных направлений вашей деятельности стала реабилитация онкологических больных. Расскажите, пожалуйста, что Вы понимаете под этим термином и что сегодня представляет собой онкореабилитация в существующей системе оказания медицинской помощи онкологическим больным в Российской Федерации ?

А.С. Подходы к созданию национальной базы реабилитационного лечения онкологических больных были заложены еще в 70-е – 80–е годы прошлого века ведущими советскими онкологами (академиком РАМН Н.Н.Трапезниковым и его школой). Сегодня вопросу восстановления реабилитационной помощи онкологическим больным огромное значение уделяет директор Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН академик РАН и РАМН М.И.Давыдов. С современных позиций реабилитация онкологических больных предполагает проведение специализированного комплекса медицинского восстановительного лечения онкологическим пациентам после тяжелых органо-удаляющих хирургических операций, восстановительного лечения после перенесенной лучевой терапии, интервенционных диагностических и лечебных рентгенохирургических вмешательств, коррекция ближайших и отдаленных осложнений после перенесенных курсов химиотерапии. К сожалению, стройной системы оказания восстановительного лечения онкологическим больным и утвержденных протоколов для проведения реабилитации онкологических пациентов пока не существует. Старая система была разрушена, а новая пока не создана. Хочу еще раз подчеркнуть, что реабилитация онкологических пациентов не подменяет собой современное стандартное, конвенциональное противоопухолевое лечение (хирургические операции, радио- и химиотерапию). Она стоит позади стандартной противораковой терапии, которая решает основную задачу – максимального удаления опухолевых клеток (циторедукция опухоли) и предотвращения опухолевого роста и, как следствие, увеличения продолжительности жизни онкологического пациента. Сроки выживания пациента являются главным критерием эффективности проводимой противораковой терапии. Онкореабилитация главным критерием своей эффективности ставит улучшение качества жизни онкологических больных после проведенной противораковой терапии. Она является логичным и закономерным продолжением агрессивного, радикального, интервенционного противоракового лечения онкологического пациента и ее главной задачей является восстановление функций органов и тканей ракового больного после проведенного лечения.

Н.З. Почему онкологические пациенты нуждаются в серьезной медицинской реабилитации, какие органы и какие системы поражаются у онкологических больных в результате противоракового лечения? Я бы не хотела здесь говорить о санаторной реабилитации, психологической и социальной реабилитации, а мне хотелось, что бы вы остановились лишь на медицинской реабилитации онкологических больных в специализированном стационаре. Н. Правильно ли поставлен вопрос?

А.С. Вопрос поставлен абсолютно правильно. К сожалению, сегодня реабилитация онкологических больных даже на уровне Минздравсоцразвития РФ рассматривается именно в плане психологической и социальной адаптации онкологических пациентов, проведении «правильных» разговоров с больным и его родственниками, умелого информирования пациента о его болезни, специального общения с психологом и т.д. С одной стороны, все верно. Это важные компоненты социальной адаптации пациента к своей болезни и своему новому существованию. С другой стороны, в соответствии с действующими установками и руководящими документами Минздравсоцразвития РФ онкологический диагноз является прямым противопоказанием для направления пациентов с опухолями в реабилитационный центр или клинику восстановительного лечения. Устаревшие догмы о том, что онкологическому больному нельзя проводить физиотерапию, массаж, суставную гимнастику и лечебную физкультуру (основные составляющие восстановительной терапии) привели к формированию в сознании у врачей-реабилитологов неверного понимания существа проблемы.

 

Современная противораковая терапия способна полностью ликвидировать опухолевые клетки и в ряде случаев полностью излечить пациента от рака. Так почему ему нельзя применить подходы как к любому соматическому пациенту и восстанавливать его в полном объеме современного восстановительного лечения? С другой стороны, я даже не пытаюсь сказать, что огромное количество больных нуждаются именно в медицинской реабилитации в условиях стационара и специализированного санатория. Почему? Специфическое противоопухолевое лечение оказывает мощное системное цитотоксическое или цитостатическое воздействие на весь организм больного. Огромное количество химиопрепаратов задерживается в печени, мозге, кишечнике, а также выводится через мочевую систему, через кожу, и, естественно, они повреждаются. После тяжелой химиотерапии происходят мощнейшие динамические (функциональные и патоморфологические) сдвиги почти во всех органах и системах организма пациента. Как правило, страдает сердечно-сосудистая система, центральная нервная система, дыхательная, система мочевыделения и кожная система. То есть адекватно выполненная химиотерапия и лучевая терапия онкологическому пациенту закономерно сопровождается комплексным поражением большинства его органов и систем. Даже при современной таргетной терапии, когда химиотерапевты говорят о том, что «мы суперселективно воздействуем на определенный рецептор опухолевой клетки», они лукавят и прекрасно понимают, что воздействуют они не только на опухолевые клетки, но и на многие рецепторы здоровых клеточных систем, приводят их к гибели или апоптозу… Поэтому одна из главных задач медицинской реабилитации попытаться эти повреждения скорректировать и нивелировать их негативные последствия. Также важно добиться максимального снижения цитотоксического и цитостатического эффекта противоопухолевых препаратов на здоровые ткани, улучшить качество жизни онкологических пациентов. У онкологических пациентов нет терапевтической болезни в классическом понимании: инфаркта миокарда или гипертонии – нет! Клиническая структура соматических расстройств онкологического пациента обусловлена определенной спецификой морфо-функционального повреждения органов и тканей, характерной для определенных фармакологических противораковых лекарственных препаратов и поражения лечебными факторами ионизирующей радиации. Они известны и требуют длительной медикаментозной и восстановительной коррекции. Это симптоматические динамические сдвиги в различных системах. Идея медицинской реабилитации заключается, в первую очередь, в стабилизации компенсации функционирования всех органов и систем. Она предполагает целый комплекс специфичных мероприятий. Помимо диагностики и верификации структуры морфофункциональных повреждений после противоопухолевой терапии, онкореабилитолог должен попытаться разобраться, какое же главное расстройство нужно скорректировать, определить, что мешает жить больному и существенно влияет на качество его жизни. И в связи с этим он должен разработать стройную программу восстановительного лечения.

Радикальная хирургия, проводимая у онкологических пациентов, например, с раком желудка, поджелудочной железы и кишечника, спасает жизнь тысячам пациентов. Но в то же время, такая системная разбалансировка желудочно-кишечного тракта, возникающая в результате удаления нескольких жизненно важных органов (множественная органэктомия), требует сложной дальнейшей адаптации человека к этому новому функциональному состоянию. У больного огромное количество терапевтических жалоб. У него тошнота, изжога, рефлюкс, у него частые рвоты, он не может адаптироваться к нормальной пище. Его выписали домой. Естественно, дома реабилитацию таким больным провести невозможно. Врачи-хирурги поработали прекрасно, здорово, хорошо, но, как у Райкина: «Претензии к пуговицам есть?» А почему ему жить так тяжело? Мы впервые попытались создать ряд протоколов стационарного восстановительного лечения и медицинской реабилитации пациентов после такого противоракового лечения. И эти программы пользуются большим успехом у онкологических пациентов и их родственников. Сегодня реабилитация онкологических больных должна рассматриваться как новое направление специализированной стационарной онкологической помощи. Еще раз говорю, не амбулаторной, их нельзя выписывать домой, их нужно класть в специализированные реабилитационные стационары, которые способны лечить эту очень сложную патологию. Потому что здесь должен быть задействован мультидисциплинарный подход. Практически для каждого больного приходится привлекать различных узких специалистов – кардиологов, терапевтов, эндокринологов, – то есть целый спектр специалистов вовлекается в лечебный восстановительный процесс. Помимо онколога, с пациентом совместно работают терапевт, гастроэнтеролог, уролог, мы приглашаем кардиолога из кардиоцентра, то есть задействуем многопрофильную большую инфраструктуру, и это дает свои результаты и благодарность пациентов. Поэтому мы думаем, что настало время, когда необходимо заниматься огромным контингентом пролеченных онкологических пациентов, который в принципе никому уже не нужен.

Онкологи уже не видят у них собственно своей патологии, занимаются динамическим наблюдением, а терапевты не кладут их в терапевтический стационар, потому что они не являются их нозологической единицей, их никак нельзя квалифицировать в рамках существующих классификаций внутренних болезней. Но и это не самая главная проблема. Главная проблема в том, что диагноз злокачественного онкологического заболевания (рака) - это приговор, и госпитализация с ним в соматический стационар или клинику восстановительного лечения не возможна.

Сложилась парадоксальная ситуация: врачи не НЕ ХОТЯТ, А НЕ МОГУТ И НЕ ИМЕЮТ ПРАВА - по законодательству - класть этих пациентов в многопрофильный стационар. Онкологические пациенты обвиняют в сложившейся ситуации врачей, а виновата система национального и регионального здравоохранения и догматический подход государства и тех, кто этим здравоохранением управляет.

Н.З. Уважаемый Андрей Степанович, а можем ли мы количественно оценить, сколько примерно больных в год по Российской Федерации могут нуждаться в такой реабилитации после онкологического лечения?

Думаю, что 2/3 от общего числа пролеченных онкологических пациентов нуждаются в восстановительном лечении. 1/3 онкологических заболеваний выявляется все же на ранних стадиях, и больной не проходит столь сложного и агрессивного противоопухолевого лечения. Тем не менее, сама по себе длительно существующая опухоль приводит к разбалансировке всех органов и систем организма, плюс еще и специфичное лечение, которое тоже наносит определенный вред организму пациента. Поэтому большая часть онкологических пациентов нуждаются именно в стационарной онкологической реабилитации. Но об этом почему-то никто не говорит. Возможно, потому что науки такой – онкореабилитации – не существует. Все специалисты говорят, да, да, это очень важно, давайте создадим реабилитационный центр для онкологических пациентов, но опять же, все рассматривают преимущественно концепцию санатория. А это принципиально не верно! Вылечив опухоль, мы не вылечили пациента, мы не решили его соматические проблемы. Поэтому уходить домой пациенту очень сложно и небезопасно из-за возможных осложнений. Пациенту очень трудно жить в новых условиях соматического состояния своего организма. Когда у тебя удален орган, когда у тебя удалена часть органа, или когда удалено несколько органов и плюс повреждения, нанесенные противоопухолевой терапией, химиотерапией, радиохирургией, радиотерапией, нужно постараться выжить и суметь адаптироваться к жизни в таком состоянии. И в этом весь парадокс. Вы уничтожаете опухоль специфичной терапией, но, в то же время, вы травмируете и организм больного. И его после патогенетического лечения надо восстанавливать, серьезно и основательно.

Н.З. Количество вылеченных от рака пациентов растет с каждым годом. Это верно?

А.С. Несомненно. И вот то, что оно растет с каждым годом, еще раз подчеркивает тот факт, что и качество жизни этих людей должно быть значительно лучше. Для человека важнее не то, сколько он еще проживет, а качество жизни отпущенных ему лет. Поэтому главный критерий, который мы ставим себе в задачу восстановительного лечения онкологических больных, – это существенное улучшение качества жизни этих людей. Не говорю о продолжительности жизни, это не наша задача. Это задача онкологов, которые стремятся создать новые стандартизированные современные протоколы лечения опухолей, при использовании которых выживаемость пациентов постоянно увеличивается. Это абсолютно правильно и верно. Наша задача как онкореабилитологов совсем другая. Это значительное повышение качества жизни этих людей на период их выживаемости с момента установления диагноза рака. И вот эта позиция кардинально отличается от существующих задач современной восстановительной медицины. Все 7 лет своей работы директором в частной клинике восстановительного лечения я пытался создавать эту систему онкореабилитации. Мы привлекали лучших специалистов РОНЦ РАМН для этой работы. И все 7 лет в клинике мы проповедовали принцип улучшения качества жизни пролеченных онкологических больных. Я не могу сказать, что мы уже создали оптимальную систему специализированной стационарной онкореабилитации, это будет неправда. Мы предприняли некоторые попытки системного подхода к решению этой задачи, и они начали давать первые результаты. Мы предложили универсальную систему специализированного многопрофильного восстановительного лечения. Мы стали привлекать для восстановительного лечения несколько докторов-профессионалов разных специальностей. Как правило, это невролог, терапевт и онколог. Мы стали с согласия лечащих врачей-онкологов РОНЦ РАМН индивидуально подбирать физиотерапевтические процедуры, ЛФК, использовать отдельные элементы массажа и современной восстановительной терапии. И вот в попытке сбалансированной фармацевтической, физиотерапевтической коррекции и специализированной ЛФК нам удалось в ряде случае (более 50 %) добиться быстрого восстановления нарушенных функций у онкологических пациентов. Стало очевидно, что если у больного уже удалена опухоль, и как считают специалисты, 100-процентно, почему ему нельзя сделать расширенный комплекс восстановительного лечения? Ну чем мы ему навредим? Что мы сможем так отстимулировать, что больному станет хуже? С другой стороны, если выживаемость пациентов с определенной онкологической нозологией меньше года, то разумная банальная суставная гимнастика, активация мышц, легкий массаж конечностей не смогут повредить этому человеку и сократить его жизнь. Но, к сожалению, еще существуют догматические установки у врачей и пациентов, которые преодолеть сегодня практически невозможно. Считается, что якобы категорически нельзя проводить физиотерапию онкопациентам, активизацию иммунитета пациента делать нельзя, суставную гимнастику делать нельзя, лечебную физкультуру делать нельзя. А что можно? Нужно садиться и ждать, когда умрешь? Альтернативы нет. Поэтому люди приходят и говорят, а давайте мы будем хоть что- то делать, чтобы поддержать больной организм. Они садятся за тренажеры и пытаются себя сами восстановить. И поэтому сегодня мы, консультируясь с ведущими специалистами онкоцентра, пришли к выводу, что абсолютные ограничения к физиотерапии имеет очень узкий круг пациентов. Как правило, это те пациенты, где не удалось убрать опухоль полностью и (или) операция и противоопухолевая терапия носили паллиативный и симптоматический характер. Ведущие специалисты РОНЦ РАМН не запрещают нам проводить реабилитационные мероприятия большинству пролеченных онкологических пациентов. А в ряде случаев они вообще рекомендуют активировать больного после серьезной противораковой терапии, советуют проведение суставной гимнастики и лечебной физкультуры. Ведь в онкоцентре, в таком огромном заведении, вообще нет структуры физиотерапии, нет структуры лечебного массажа, нет системы бассейнов, водных процедур, ничего нет. Считается, что эти лечебные методики не нужно использовать онкологическим больным. А на самом деле это важно и нужно.  

Н.З. Но, наверное, это просто не предусмотрено?..

Просто концепция советской страны не предполагала целесообразность реабилитации этих людей. Потому что стояла проблема только лечить опухоли. Нужно было выполнить план по лечению онкологических больных. Ведь, смотрите, сколько парадоксов в этой системе онкологической помощи, заложенной при социализме. В таком огромном центре как РОНЦ РАМН не существовало ни одного нейрохирургического отделения. Зато существовало 2 отделения опухолей головы и шеи. Лечили опухоли костей и мягких тканей черепа и лицевого скелета, а опухоли мозга лечить не могли. Странно, что нейроонкологическое отделение было вынесено в НИИ нейрохирургии. То есть уроонкология, онкогинекология и другие онкоспециальности в РОНЦ РАМН были, а нейроонкологии не было. То есть все было доведено до абсурда. И то, что пытается сделать сегодня академик Михаил Иванович Давыдов, а именно, собрать всю онкологию в одно место (в РОНЦ РАМН), очень верно и своевременно. Потому что это современная онкологическая концепция, это единый взгляд, это единое мировоззрение, это одна методология развития и терапии опухолей различной локализации. А если есть единая методология, то какая разница - уроонкология это или нейроонкология. Если канцерогенез опухолей известен, то он имеет общие системные механизмы для всех типов опухолей. Сегодня рак рассматривают как генетическое заболевание ядра соматической стволовой клетки, и мы понимаем, что, на самом деле, подразделение онкологии на уроонкологию, ортопедическую онкологию и другие очень условны. Есть онкология, и этим все сказано.

Записала гл. редактор издания «Об онкологи достоверно» Наталья Загорская

Челябинск, Блюхера, 9в (3 этаж, 3 кабинет, вход - Клиника» Эвимед»)

КАК ПОЛУЧИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ? Позвоните координатору по номеру +7 (922) 183-07-07 (координатор в г. Екатеринбург) и расскажите о своей ситуации.

Подпишись на новости:
ВНИМАНИЕ! ИНФОРМАЦИЯ, ПРЕДСТАВЛЕННАЯ НА ДАННОМ САЙТЕ, ЯВЛЯЕТСЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ И ПРЕДНАЗНАЧЕНА
ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ. НЕ ДОЛЖНА ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ. ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА