Актуальные вопросы диагностики и лечения артериальной гипертонии в повседневной поликлинической практике

В 1911 году известный клиницист Е.Франк дал миру название "эссенциальная гипертония" (т.е.беспричинная), при этом он писал, что "этиология (причина) повышенного тонуса кольцевой мускулатуры артериол при эссенциальной гипертонии остается совершенно неизвестной"

Эта цитата взята из современной книги (Б.И.Шулутко "Артериальная гипертензия 2000", СПб, 2001 – 382с, стр.13), причем сам автор причину повышенного тонуса артериол также не объясняет. Артериальная гипертония (далее - АГ) и сегодня остается во многом "эссенциальной" - неизвестной и загадочной патологией, мало отличаясь с этой стороны от других распространненых хронических заболеваний человека, таких как обструктивная болезнь легких (далее - ХОБЛ), бронхиальная астма (далее - БА), сахарный диабет (далее - СД), ишемическая болезнь сердца (далее - ИБС), хроническая сердечная недостаточность (далее - ХСН), дисциркуляторная энцефалопатия (далее - ДЭП) и целого ряда других. Отсутствие существенного прорыва в понимании АГ за последние сто лет становится понятным с учетом "черепашьих" темпов познания людьми самих себя на фоне стремительного прогресса научной мысли в других сферах. Медицина, по сути, только-только начинает выбираться из пеленок эмпиризма, эклектики, мифологии, догматизма и шаманства, оставаясь во многом не наукой, а сводом сведений и практических навыков, дисциплиной приблизительной и весьма неточной. Справедливости ради следует отметить, что учение о человеке как биосоциальном явлении - самая сложная часть нашего знания. Если Стоунхэндж (астрономическая обсерватория) - был построен 5 тысячелетий лет назад, пирамида Хеопса (прогресс математики) - 4,6 тыс., "Пифагоровы штаны" (геометрия) - 2.5 тыс., Архимедовы винты, рычаги и прочие "эврики" (физика) - 2,2 тыс. , то сердце было признано центральным органом кровообращения лишь в 1628 г. (это открытие седелано Вильямом Гарвеем, до этого времени с "легкой" руки Галена центральным оганом кровообращения считалась печень), АД у человека было измерено впервые в 1856 г. (Февр, во время ампутации бедра), первый "массовый" прибор для его бескровного определения создан Сципионе Рива-Роччи в 1896 г., реальный электрокардиограф внедрен в практику медицины Вильямом Эйнтховеном в 1903 г. (лауреат Нобелевской премии 1924 г. Вильям Эйнтховен изображен на памятной медали в верхней части сайта), а первый действительно гипотензивный препарат каптоприл был синтезирован только в 1975 году.

Ярким примером нашего невежества в понимании сути хронических артериальных гипертензивных состояний служит отсутствие во врачебном сообществе единства в отношении термина, определяющего их диагноз, что само по себе является очень серьезной проблемой, усложняющей решение задач статистической регистрации заболеваемости и смертности, а также сопоставимости результатов научных исследований, выполненных в разных странах. В русскоязычной литературе до сих пор широко используется формулировка "Гипертоническая болезнь" - своеобразная дань традиции, знак уважения к нашим выдающимся соотечественникам и исследователям: профессору Григорию Федоровичу Лангу, "окрестившему" человеческое страдание с высокими значениями АД этим именем в 1922 г. (официальное использование этого термина началось только с 1948 года, незадолго до смерти автора) , и академику Александру Леонидовичу Мясникову, одному из создателей кардииологии, автору первого отечественного руководства "Гипертоническая болезнь" (1954), Лауреату международной премии "Золотой стетоскоп" (1964). В англоязычной литературе приблизительно с того же времени неизменно применяется другой термин: "Артериальная гипертензия", подчеркивающий во многом синдромологический характер нашего знания и понимания сущности этого патологического процесса.

Международная классификация болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра, принятая ВОЗ к исполнению в 1987 г., утверждает компромиссный вариант наименования заболевания: "Артериальная гипертония". Именно это опредление использутся в Российских национальных рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии, одобренных Российским национальным Конгрессом кардиологов, прошедшим 12-14 октября 2004 года в г. Томске под эгидой Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Всероссийского научного общества кардиологов, Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ, Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины МЗ РФ, ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН

В этой статье мы попытались с современных позиций изложить свое мнение по наиболее частым практическим вопросам, возникающим при лечении больных с артериальной гипертонией в условиях обычной городской поликлиники.


Вопрос первый: на основании чего ставится диагноз "артериальная гипертония"?
Прежде чем начинать лечить любую болезнь, необходимо сначала определить ее наличие. В идеале диагноз заболевания должен быть выставлен в случае обнаружения причины его возникновения и регистрации маркеров соответствующих болезненных (патологических) реакций. Правда, озаботившись поиском причинно-следственных связей при АГ, мы сегодня все чаще и чаще упираемся в тупики диалектики: что считать причиной и что - следствием? Повышеное АД - это, извините, болезненная реакция? А повреждение внутренней выстилки сосудов, эндотелия, это, вероятно - следствие АГ? Что возникает раньше - атеросклероз или гипертония? Размышления над такими, во многом философскими, "вечными" вопросами, могут увести нас далеко от решения проблем сегодняшнего дня. В то же время своевременное установление диагноза АГ крайне важно в практическом плане, прежде всего для принятия решения о начале терапии, а также для определения трудового прогноза и проведения медико-социальнойэкспертизы. Ведь диагноз АГ поистине меняет всю дальнейшую судьбу пациента! С практической точки зрения можно допустить, что, коль нам в большинстве случаев неизвестна причина «гипертонической болезни», а патогенетическая диагностика в амбулаторных условиях на сегодняшний день маловероятна, то основным критерием наличия заболевания АГ может послужить обнаружение повышенных значений АД. Логично предположить, что наиболее оптимальным вариантом диагностики является исследование АД с небольшими интервалами на длительном промежутке времени — например, в течение суток, хотя вопросы о выборе временного промежутка для систематического измерения АД и об условиях проведения измерений остаются открытыми. Общепринятая на сегодняшний день практика проведения СМАД в любые произвольно взятые 24 часа не решает проблемы постановки диагноза АГ в условиях поликлиники. В многочисленных исследования показано, что уже при среднесуточном САД выше 115 мм рт.ст и ДАД 75 мм рт.ст. прогноз поражений органов-мишеней (далее - ПОМ) и развития ассоциированных клинических состояний (далее - АКС) отличается в худшую сторону от прогноза для более низких значений (может, этот СМАД-параметр и есть "золотой" критерий" постановки диагноза АГ?). В то же время начало фармакотерапии при формально низком АД далеко не всегда может быть оправданным, так как прогноз развития ослажнений - категория теоретическая, а развитие лекарственной непереносимости и других осложнений - суровая реальность. Именно в связи с этим в Европейских рекомендациях по АГ 2003 г. приведено высказывание Д.Роуза, сделанное им более 30 лет назад: “Артериальная гипертензия должна быть определена как такой уровень АД, выше которого лечение приносит больше пользы, чем вреда”. Так в каких же случаях мы имеем право и обязаны выставить диагноз "артериальная гипертония" в текущей амбулаторной практике?

Сегодняшнему врачу ничего не остается, кроме использования в повседневной работе ориентиров, рекомендованых ВНОК и Европейским сообществом, не забывая об аналогичных, хотя и несколько отличающихся рекомендациях ВОЗ, во многом базирующихся на критериях диагностики Американского общества по изучению гипертонии. Итак, диагноз АГ в амбулаторной практике может быть выставлен на основании 2-х кратного обнаружения у пациента значений САД выше 140 и ДАД выше 90 мм рт.ст., причем интервал между измерениями не должне быть меньше 2-х недель, а условия регистрации - соответствовать требованиям Национальных рекомендаций по АГ. Для выставления диагноза не требуется проведения СМАД и других диагностических процедур. Допустимость таких условиий диагностики вытекает из предположения, что любое объективно-оправданное повышение АД у здорового с точки зрения состояния органов кровообращения человека с низкой степенью вероятности проявится дважды при двухкратном случайном контроле. Одновременно "соломоновым" способом разрешается извечный спор о том, где заканчивается нейро-циркуляторная дистония и начинается артериальная гипертония. Все заверения пациентов о том, что для них высоким является АД 135-140/80-85 мм рт.ст. и они при таком давлении "умирают", не могут служить основанием для постановки диагноза (а, следовательно, и признания их больными и нетрудоспособными по этому критерию)

Вопрос второй: когда начинать фармакотерпию?

Это вовсе не тривиальный вопрос. В эндокринологии, например, при первом обнаружении у пациента повышенного уровня сахара в крови врачи часто начинают не с фармакотерапии, не с назначения сахароснижающих препаратов, а с тщательного изучения всех обстоятельств жизни пациента, с проведения всевозможные тестовых исследований, в случае подтверждения реальной дефицитарности систем, ответственных за транспорт глюкозы в клетку (нарушений толерантности к глюкозе) назначают режимные мероприятия по снижению поступления сахара в организм и лишь в случае их неэффективности, после неоднократных контрольных исследований гикемических профилей, приступают к фармакотерапии. А ведь диабет типа 2 и артериальная гипертония - близкие родственники, по отдельности встречаются редко. Но если при гипертонии не начинать фармакотерапию немедленно, а вначале попытаться модифицировать факторы риска, то какую временную оттсрочку от приема таблеток предоставить при этом пациенту?

Громадный объем практических вопросов, связанных с выбором той или иной тактики при обнаружении АГ либо подозрении на нее создают предпосылки для разделения всех типов фармакологических интервенций в таких случаях на превентивные (профилактические) и лечебные (терапевтические). Так как в данном обзоре рассматривается исключительно фармакотерапия АГ, то, говоря о сроках начала лечения мы имеем ввиду начало медикаментозной терапии, что определяется фактом установления дигноза и стратифицированием сердечно-сосудистого риска. Национальные рекомендации по АГ предполагают возможность немедикаментозного ведения пациентов только в случаях определения у них АГ не выше 1-й степени (САД 140-160; ДАД 90-95 мм рт.ст.) и наличия не более 2-х факторов риска (что соответствует незначительному, низкому и умеренному уровням риска сердечно-сосудистых осложнений). Причем продолжительность такой пробной безлекарственной терпии может составлять не более 3-х месяцев, по истечению которых в случае отсутствия удовлетворительных результатов необходимо прибегнуть к назначению фармакологических препаратов. Во всех остальных диагностических ситуациях фармакотерапия назначается немедлено после обнаружения АГ.


Вопрос третий: с чего начинать терапию АГ?

Национальные рекомендации определяют в качестве инициальной фармакологической тактики при АГ два варианта терапевтических стратегий:
Монотерапия, предполагающая эмпирический подбор препарата
Низкодозовая комбинированная терапия двумя и более препаратами, позволяющая быстро снизить АД до целевого уровня и значительно снижать фармакологическую нагрузку на организм за счет синергизма действия лекарств

При этом выбор той или иной стратегии предполагается делать в каждом случае отдельно исходя из индивидуальных особенностей и истории пациента. В то же время в Рекомендциях прямо говорится, что монотерапия должна быть методом выбора у пациентов с невысоким сердечно-сосудистым риском, тогда как при риске 3 или 4 (высоком и очень высоком) сразу следует начинать с комбинированной терапии. Если учесть, что подавляющая масса амбулаторных пациентов в силу тех или иных причин имеет высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (позднее обращение, нездоровый образ жизни, низкая санитарная культура и т.д.), то становится понятным актуальность более подробного рассмотрения вопроса о комбинированной фармакотерапии.

Рассмотрим теперь основные лекарственные препараты, применяемые в современной терапии АГ. Принято разделять все используемые средства на две условные группы — препараты первого ряда и второго ряда. К препаратам первого ряда относятся:
Ингибиторы АПФ (эналаприл, престариум, аккупро) - далее иАПФ
Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (лозап, микардис, диован) - далее БРА
Бета-адреноблокаторы (эгилок, конкор, небилет) - далее БАБ
Антагонисты ионов кальция или блокаторы кальциевых каналов (син.) дигидропиридиновые (нифедипин, фелодипин, норваск) - далее АК
Тиазидовые диуретики (индапамид, гипотиазид) - далее ТД

Представителями второго ряда являются:
Петлевые диуретики (фуросемид, торасемид)
Блокаторы альдостерона (верошпирон)
Антагонисты ионов кальция недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем)
Агонисты имидазолиновых рецепторов (физиотенз, альбарел)
Альфа-адреноблокаторы (доксазозин, карведилол)
Препараты центрального действия (допегит, клофелин)
Блокаторы F-каналов синусового узла (кораксан)
Нитраты (глицеролтринитрат, изосорбида моно- и динитраты)
Спазмолитики (папаверин, дибазол)
Препараты калия и магния (магния сульфат для в/м применения, аспаркам, панангин)
Малые нейролептики (резерпин)
Ганглиоблокаторы (пентамин, октадин)

Национальные рекомендации по АГ содержат довольно подробные схемы назначений лекарственных средств в зависимости от стадии заболевания, степени АГ и наличия сопутствующей патологии. Кроме того, в них перечислены показания и противопоказания к назначению препаратов из той или иной фармакологической группы. В то же время в целях практического использования важно представить современный арсенал гипотензивных средств не только в виде определенных групп, но и с учетом особенностей фармакокинетики и динамики отдельных, наиболее зарекомендовавших себя и перспективных представителей.

Переходя к "персональному" рассмотрению лекарственных препаратов, хотелось бы отметить следующее: большинство опубликованных схем фармакотрепии АГ не учитывают отношение к лечению самих пациентов, стихийно установившиеся микросоциальные терапевтические традиции в отношении того или иного гипотензивного средства. Говоря о «микросоциальных терапевтических традициях», мы имеем в виду очевидное различие в оценках эффективности и удобства применения лекарств пациентами в зависимости от их возраста, пола, уровня образования и информированности, интеллектуальных способностей, национальности, приверженности определенной религиозной конфессии и ряда других существенных факторов. Недоучет всего этого чрезвычайно часто (это хорошо известно практикующим врачам, особенно участковым терапевтам) приводит к неудачам в терапии АГ. При этом в лучшем случае пациент, сомневающийся в обоснованности врачебных назначений, изнуряет врача жалобами о низкой эффективности используемой прописи, продолжает принимает лекарство, в худшем - самопроизвольно прекращает, либо не начинает вовсе прием лекарства, скрывая этот факт от лечащего врача и ожидая нового, «правильного» назначения. Стараясь учесть важность достижения в каждом конкретном случае оптимального терапевтического комплаенса, мы решились представить схему принятия решений при выборе оптимальной фармакотерапии не только (и, может быть - не столько) в зависиости от стадии и степени заболевания, но и с учетом гипотетического прогноза терапевтического комплаенса.

Итак, на наш взгляд, всех пациентов с АГ по прогнозу их возможного отношения к лечению можно условно разделить на две большие группы (обычным шрифтом отмечены признаки первой "беспроблемной" группы, жирным курсивом - второй "проблемной"):
Решительные и Мнительные
Оптимисты и Пессимисты
Молодые и Пожилые
Мужчины и Женщины
Беспечные и Ответственные

"Беспроблемная группа" не доставляет хлопот врачам, лечится от случая к случаю и имеет в целом относительно плохой прогноз; "проблемная" - лечится чрезвычайно серьезно и обстоятельно, внимательно прислушивается к врачебным рекомендациям и часто конфликтует из-за недостаточного, на их взгляд, лечения (по номенклатуре назначаемых препаратов), но в целом - живет дольше. Беспроблемной группе лучше подойдут дорогие, но весьма удобные в применении и эффективные современные комбинированные препараты "два-в-одном", второй - относительно недорогие средства, назначаемые в составе многокомпонетной и детально расписанной терапии ( в 7:30 через 20 минут после завтрака - одна таблетка, в 20:00 за 53 минуты до сна - вторая и т.д.). Вообще же

Оптимальное лечение АГ должно соответствовать следующим требованиям:
Содавать субъективное ощущение эффекта в виде заметного улучшения самочувствия и повышения активности
Иметь удобную и понятную схему применения препаратов
Обладать хорошей переносимостью
Эффективно ограничивать АД в течение суток
Исключать побочные эффекты при длительном применении
Быть доступным по цене

Первым пяти требованиям соответствуют "дорогие" современные монопрепараты и комбинированные препараты последнего поколения. Для них справедливо правило "утром встал, выпил пилюлю и забыл о гипертонии до завтра". Но несоответствие цены таких препаратов возможностям значительной части пациентов заставляет продолжать использовать старые, проверенные временем комбинации гипотензивных средств. Рассмотрим более подробно некоторые из них.

С начала 60-х годов и вплоть до конца XX века общепринятой практикой в лечении АГ было назначение адельфана — почти забытого сегодня комбинированного препарата, объединившего в одной таблетке центральный адренолитик резерпин, периферический вазодилататор дигидролазин и традиционный, нисколько не потерявший актуальности сегодня диуретик гидрохлортиазид. Успех адельфана в СССР (и за его пределами) был абсолютным. Можно с уверенностью сказать, что почти все пациенты с АГ в то время принимали это средство. Цена у препарата была смешная даже по советским меркам, что во многом предопределило рекорд его массового использования, не превзойденый ни одним из современных лекарств от гипертонии. К сожалению, адельфан не отвечает требованиям, предъявляемым к оптимальному средству для лечения АГ сегодня. В списке негативных последствий его применения, наряду с низкой эффективностью, числятся импотенция, психическая заторможенность, повышение риска мозгового инсульта - далее МИ (дигидролазин с 90-х годов не применяется в медицине). Широкое внедрение в терапевтическую практику современных БАБ, иАПФ и других новых веществ безвозвратно вытеснило адельфан вообще из числа средств, используемых для лечения АГ.

В настоящее время «золотым стандартом» амбулаторной гипотензивной терапии "де факто" можно считать совместные назначения селективного бета-адреноблокатора эгилока (метопролол), ингибитора ангиотензин-превращающего фермента эналаприла (ренитек, энап, ) и все того же канальцевого диуретика гипотиазида (гидрохлортиазид). Последний, правда, постепенно вытесняется более современным его "сородичем" - индапамидом, который обладает лучшей переносимостью и меньшим количеством побочных эффектов но в то же время уступает гидрохлортиазиду по эффективности, и главное - по влиянию на отрицательный прогноз развития ПОМ. Несомненным достоинством рассматриваемой комбинации является цена (общая стоимость 28 дневного курса лечения не превышает на сегодня 150 рублей ($6). Это — важно, особенно если учесть основной контингент потребителей — пенсионеров со среднемесячным доходом до 5 тысяч рублей ($200). Неоспоримы и другие ценные качества препаратов эналаприла, метопролола и гидрохлортиазида (высокая эффективность, плавность наступления гипотензивного эффекта и его устойчивость, хорошая переносимость, субъективное улучшение самочувствия, достоверный регресс гипертрофии миокарда левого желудочка, диастолической дисфункции ЛЖ, эндотелиальной дисфункции, утренней микроальбуминурии, хронической сердечной недостаточности, снижение частоты развития ИМ, МИ и внезапной смерти - ВС). Эта комбинация исключительно удобна при одновременном обнаружении у пациента любой формы ИБС и/или ХСН, так как лечение последних без назначения комбинации иАПФ+БАБ трудно себе представить. В случае достижения оптимального терапевтического результата обоснован перевод пациентов на монотерапию одним из рассмотренных препаратов, и это ни в коей мере не противоречит ни отечественным, ни зарубежным стандартам лечения АГ.

К сожалению, комбинированная терапия препаратами иАПФ и БАБ далеко не оптимальна с точки зрения патогенеза АГ, так представители этих фармакологических групп имеют фактически одну и ту же точку приложения - систему "ренин-ангиотензин-альдостерон", отнюдь не дополняя друг друга, а конкурируя между собой. Кроме того, у этих средств имеются и другие существенные, и в части случаев, неустранимые недостатки: кашель (у 20-30% пациентов) и ангионевротический отек (2-3%) на эналаприл, брадикардия ((30-40%) и бронхоспазм (5%) на метопролол, гипокалиемия, судороги, сухость во рту (50-80%) на гидрохлортиазид, неудобная в целом схема приема трех препаратов - 2 раза в сутки. Фактически данная комбинация не используется у больных с сопутствующими БА, СД и всеми видами брадиаритмий.

Поэтому не исключено, что рассмотренная выше схема в ближайшее время уступит "пальму первенства" другим назначениям - относительно "дешевой" комбинации иАПФ + негидропиридинового АК (например, лизиноприл + верапамил) и более дорогому, но обладающему меньшим количеством противопоказаний сочетанию БАР + дигидроперидиновый АК 3-го поколения (лозартан + амлодипин)

И все же при назначении лечения лицам с легкими формами АГ методом выбора остается монотерапия. Сегодня в нашем распоряжении имеется несколько лекарственных средств, претендующих на самостоятельное использование, без дополнительной комбинации с какими-либо другими препаратами. Вот их краткий перечень:
Норваск (амлодипин)
Микардис (телмисартан)
Лозап (лозартан)
Атаканд (кондесартан)
Теветен (эпросартан)
Диован (валсартан)
Апровель (ирбесартан)
Конкор (бисопролол)
Беталок ЗОК (метопролола сукцинат)
Аккупро (квинаприл)
Хартил (рамиприл)
Локрен (бетоксалол)
Зокардис (зофеноприл)
Небилет (небиволол)
Дилатренд (карведилол)

Все эти средства имеют длительный период эффетивного действия 24-48 часов, применяются обычно не чаще одного раза в сутки, не имеют значимых побочных эффектов с точки зрения реального использования (все они разрешены к использованию на территории РФ, в инструкциях изложены лишь теоретически возможные осложнения).

Следует подчеркнуть, что почти все препараты этого перечня все же имеют индивидуальные противопоказания к применению у тех или иных групп пациентов, и лишь один из них, норваск, с некоторой натяжкой может быть признан "универсальным", так как, во-первых, без особых ограничений может применяться у пациентов с сопутствующими ХОБЛ, БА, СД и поражением почечных артерий, во-вторых, практически не снижает АД ниже нормы, в-третьих — весьма эффективен как в случаях умеренной, так и выраженной АГ, в-четвертых - хорошо профилактирует ИМ, МИ и ВС, уменьшает степень ПОМ. Остальные препараты имеют те или иные противопоказания к назначению (см. инструкции), поэтому требуют осторожности в использовании. Безусловно, и у норваска должны присутствовать подобные проблемы, но автору публикации за 7 лет его использования не приходилось с ними сталкиваться.

Мы имеем некоторый опыт назначений каждого из вышеприведенных средств, и хотели бы здесь вкратце поделится первыми впечателениями об их практическом применении.

Итак, дилатренд (карведилол). Отличный препарат для лечения резистентных тяжелых форм ИБС в сосчетании с АГ, особенно при наличии сопутствующей ХСН. Неплохие результаты в терапии застойной сердечной недостаточности различной природы. Гипотензивным можно считать с большой натяжкой и упомянут нами только потому, что действитьно часто использовался как средство монотерапии для лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Небилет - применялся и применяется довольно часто, но в целом не дотягивает до звания "лучшего" бета-адреноблокатора, так как переносится, на наш взгляд, далеко не идеально. Все же незаменим при лечении "мягкой" АГ у молодых лиц с сопутствующей ИБС на интактных коронарных сосудах (может стать "препаратом выбора" в таких случаях) из-за наличия способности увеличивать уровень эндогенного оксида азота. Зокардис - относительно новый представитель иАПФ, с успехом применяется нами для лечения более выраженных форм АГ в сочетании со стенокардитическими приступами, особенно при установленном стенотическом поражении коронарных сосудов. Локрен - великолепный бета-блокер, неплохо (лучше, чем остальные "собратья по классу") переносится, оказывает более мягкое действие при АГ с выраженной тахикардией, чем конкор. Конкор - очень часто используется на практике, несмотря на своеобразный "норов" - "здорово" урежает ЧСС и сильно "роняет" любое АД. Великолепные результаты при высоких значениях АД, особенно в сочетании с тенденцией к тахиаритмиям. Хартил - способен "раскачать" любую гипертонию, хорошо переносится, удобен в дозировании. Особых преимуществ перед зокардисом и трандалоприлом (гоптеном) не имеет. Впечатление от аккупро : вполне подходящий препарат для мягких форм гипертонии. Не хватает мощности. Беталок ЗОК - исключительно хорош для назначения пациентам с сахарным диабетом и тяжелыми аутоимунными системными заболеваниями. С успехом использован нами для терапии больного с тяжелой ИБС и АГ на фоне многолетней системной склеродермии (которму уже ничто не помогало). Имеет нормальную переносимость. Не вызывает депрессии. Ирбесартан (апровель), диован, теветен, атаканд и микардис могут быть охарактеризованы вместе - прекрасные препараты, отлично переносятся, существенно уменьшают отечный синдром, МАУ, ХСН, помогают в борьбе с любой АГ. Если бы не цена... Лозартан (лозап). Хорош, но не всегда. Не исключено, что сравнение с другими "сартанами" некорректно, так как имеющийся в наличии "лозап" (ZENTIVA a.s., Чехия) и оригинальный "козаар" (Merck & Co, США) - совсем не одно и то же. Кто применял - тот поймет. Наконец, норваск. Автор как-то попробовал в течение одного месяца назначать норваск всем пациентам-гипертоникам подряд, несмотря на возраст, осложнения, степень и стадию заболевания. Наверное, неправильно. Но результат превзошел рекламные обещания производителя (Pfizer): это, на наш взгляд, просто лучший препарат для лечения гипертонии. Без комментариев. (Автор заранее просит прощения за вольный стиль изложения, он стремился лишь передать собственные ощущения от работы с тем или иным средством для терапии АГ)

И все же в лечении более тяжелых форм АГ основные надежды кардиологов всего мира сегодня связаны с разработкой и внедрением прежде всего комбинированных лекарственных форм для лечения АГ, так как именно они способствуют лучшим результатам в предупреждении осложнений, повышения активности пациентов, и, в конечном счете — в продлении жизни. Ожидаемый эффект этих комбинированных средств достигается обычно быстрее, чем у отдельных препаратов, что способствует более высокому терапевтическому комплаенсу со стороны пациентов, и улучшает результаты лечения. Ниже приведены препараты этого типа, разрешенные к применению в РФ.
Экватор (амлодипин 5 мг + диротон 10 мг)
Теночек (амлодипин 5 мг + атенолол 50 мг)
Логимакс/логимат (Logimax/Logimat) метопролола сукцинат 50 мг+ фелодипин-ретард 5 мг)
Тарка (трандолаприл 1/2/4 мг + верапамил SR 180/240 мг)
Комбинированные препараты с гидрохлортиазидом
(аккредитованные в РФ)
Тенорик/теноретик (атенолол 50/100 мг + хлорталидон 25 мг)
Гизаар (лозартан 50 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг)
Лозап Плюс (лозартан 50 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг)
Коапровель (ирбесартан 150/300 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг)
Ко-диован (валсартан 80 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг)
Микардис плюс (телмисартан 80 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг)
Капозид (каптоприл 25/50 мг + гидрохлоротиазид 12,5/25 мг)
Моэкс Плюс (моэксиприл 15 мг + гидрохлоротиазид 25 мг)
Ко-ренитек (эналаприл 20 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг)
Энап-НЛ (эналаприл 10 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг)
Рениприл ГТ (эналаприл 10 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг)
Нолипрел (периндоприл 2/4 мг + индапамид 0,625/1,25 мг)
Инхибейс плюс (целазаприл 5 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг)
Аккузид/акуретик (квинаприл 20 мг + гидрохлортиазид 12,5/25 мг)
Синорезид (лизиноприл 20 мг + гидрохлортиазид 12,5/25 мг)
Фозикард Н (фозиноприл 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг)
Теветен плюс (эпросартан 600 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг)

Комбинированные препараты, зарегистрированные
к настоящему времени за рубежом
Унимакс (рамиприл 5 мг + фелодипин-ретард 5 мг)
Лодоз (бисопролол 2,5/5/10 мг + гидрохлортиазид 6,25 мг)
Зиак (Ziaс) бисопролол 2,5 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг
Лотрел (беназеприл 10/20 мг + амлодипин 2,5 или 5 мг)
Лотензин плюс (беназеприл 10/20 мг + гидрохлортиазид 12,5/25 мг)
Лекссель (Lexxel) эналаприл 5 мг + фелодипин 5 мг
Текзем (Teczem) эналаприл 10 мг + дилтиазем 180 мг
Нифтен/Тениф (атенолол 50 мг + нифедипин-ретард 20 мг)
Принзид (Prinzide) лизиноприл 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг
Тритаце плюс (рамиприл 5 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг)
Зесторетик (Zestoretic) лизиноприл 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг
Атаканд плюс (кондесартан 8 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг)
Прайтор плюс (телмисартан 40/80 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг)
Авалид (Avalide) ирбесартан 150 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг
Лопрессор HGT (метопролол 50/100 мг + гидрохлоротиазид 25/50 мг)

Новые перспективы в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями связаны с разработкой и внедрением комбинированных фармпрепаратов, объединяющих в себе средство для снижения уровня холестерина крови и классический гипотензивный агент. 30 января 2003 г. FDA (Американское агентство по контролю за продуктами питания и медикаментами) одобрило препарат Caduet (амлодипин 5/10 мг + аторвастатин 10/20/30/40 мг) компании Pfizer. Это препарат объединяет блокатор кальциевых каналов (БКК) амлодипин (Norvasc) и статин, снижающий уровень холестерина, аторвастатин (Lipitor), каждый из которых является лидером в своей терапевтической области (например, годовой объем продаж липитора/липримара - около 14 млрд долл.). Caduet — первый комбинированный препарат, предназначенный для лечения двух различных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Препарат поступил в продажу в США в 2006 году. В России его массовая реализация ожидается уже во второй половине 2008 года.

Будущее кардиологии - это прежде всего победа над атеросклерозом. В этой связи нельзя не упомянуть о двух перспективных разработках, также являющихся комбинациями лекарственных веществ, но уже действующих только на липидный обмен. Фактически - это этиотропное лечение АГ и других сердечно-сусудистых расстройств.

В июле 2004 г. компании Merck и Schering-Plough зарегистрировали новый комбинированный препарат Vytorin (эзитимиб/симвастатин), который объединяет два гипохолестеринемических средства: симвастатин (Zocor) и эзитимиб (Zetia). Этот препарат сочетает два различных механизма действия (симвастатин подавляет выработку холестерина, а эзитимиб тормозит его усвоение), направленных на снижение содержания липопротеина низкой плотности (ЛНП) или «плохого» холестерина.

Pfizer заканчивает работу над комбинированным препаратом, который, возможно, поднимет лечение дислипидемии на новый уровень. Этот препарат объединяет аторвастатин с новым веществом - торцетрапибом, которое обладает способностью повышать содержание «хорошего» холестерина — липопротеина высокой плотности (ЛВП). Теоретически этот препарат будет снижать уровень ЛНП, повышать уровень ЛВП и, таким образом, предотвращать атеросклероз.

В заключении хотелось бы привести высказывание профессора Л. С. Манвелова в отношении проблемы лечения АГ: "Врачи давно заметили, что для гипертоников существует "закон половинок": половина из них не знает о своем заболевании; из тех, кто знает, лишь половина лечится, а среди тех, кто лечится, лишь половина лечится эффективно". На наш взгляд, именно эта "половинчатость" ситуации с АГ тормозит решение проблемы снижения сердечно-сосудистой смертности, а ее преодоление во многом зависит от широкого внедрения в повседневную амбулаторную практику удобных и эффективных медикаментов.

к.м.н. Потапов А.П.
ММ ЛПУ "Городская поликлиника № 12" г.Тюмень
(опубликовано 12.05.2008)
Источник: http://mmlpu12.ucoz.ru

Все статьи Адреса и телефоны клиник