Чем больна онкологическая служба России

Еще совсем недавно на вопрос, что мы не знаем про рак, врачи отвечали: мы должны знать, что рак излечим. Но это утверждение будет неполным, без перечисления условий: рак в России излечим, если… Что это за условия, при которых человек, узнав о своем диагнозе, не бросится писать завещание, а приготовится пройти хоть и сложный, но дающий надежду на излечение путь?

Во Всемирный день борьбы с раком 4 февраля Русфонд и благотворительная организация Cancer Fund провели непростую дискуссию: «Симптомы несостоятельности» - о том, что тормозит развитие онкологической службы в России. Беседа получилась откровенной и острой: не всегда российские врачи готовы открыто обсуждать внутренние проблемы отрасли. Обычно в таком разговоре им проще «перевести стрелки» на пациента. Тем не менее именно эти внутренние проблемы прямо связаны с тем, как выявляются новые случаи, насколько успешно проходит лечение и т.д. Не замалчивать эти темы, честно обсуждать их, не тревожась за кресло, на котором сидишь, – тоже часть профессионализма доктора.

Возможно, если бы не хирург Андрей Павленко, который в силу обстоятельств оказался и оперирующим хирургом-онкологом, и пациентом с онкозаболеванием, такой беседы и не было бы. Эта его ипостась позволила взглянуть на проблему глубже, чем это происходит обычно. Сегодня Андрей Павленко также председатель совета благотворительной организации Cancer Fund, заместитель директора по онкологии Клиники высоких медицинских технологий имени Н. И. Пирогова СПбГУ.

В дискуссии приняли участие Михаил Ласков, онколог, гематолог, сооснователь Клиники амбулаторной онкологии и гематологии, и Илья Фоминцев, исполнительный директор Фонда профилактики рака. Так получилось, что за медицинских чиновников отвечал врач-онколог Андрей Костин, первый заместитель генерального директора ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Главный редактор Русфонда Валерий Панюшкин выступил в роли модератора.

У нас нет достоверных источников просвещения

Несмотря на доказанную эффективность, ранняя диагностика в нашей стране так и не стала обязательной для граждан. Что мешает достучаться до человека? По мнению Ильи Фоминцева, на то есть две причины. Первая -  отсутствие медицинского просвещения и дефицит качественных СМИ и профессиональных медицинских журналистов.

- Поэтому в качестве спикеров часто выступают шарлатаны с регалиями профессоров, которые рассказывают о том, что хеликобактер пилори - выдумка и она не связана с раком желудка. А как этого ученого отличить от шарлатана? В США, например, медицинским просвещением занимается огромная индустрия, в том числе информационные порталы. И материалы о медицине всегда находятся в топе самых читаемых.

Вторая проблема - необразованность самих врачей, а ведь именно их люди считают самым достоверным источником информации. Фонд профилактики рака проводил опрос: 25% врачей уверены, что вакцинация против вируса папилломы человека – это зло. А к гинекологу и маммологу надо ходить каждые полгода. А если задать этот вопрос врачам из небольших городов  и весей, процент будет еще больше. У нас нет достоверных источников просвещения.

Но даже если пациента удается заманить на профилактические процедуры, всегда ли они эффективны? На это обратил внимание Андрей Павленко:

- Напомню: скрининг - это выявление заболевания, когда у него еще нет симптомов. Но скрининг эффективен не для всех видов онкологии, лишь при таких заболеваниях, как рак шейки матки, колоректальный рак, рак молочной железы и рак легких. Но и при этом недостаточно просто купить тесты, раздать их врачам и ждать результатов. Кроме финансовых затрат скрининговые программы требуют профессионалов и необходимого оборудования.  Например, в Москве проводится скрининг рака молочной железы, определяются мутации генов  BRCA у всех женщин поголовно. Это неправильно, затратная процедура не даст нужных результатов! А ведь государство, выделяя средства на скрининговые программы, рассчитывает на экономический эффект: раннее выявление онкологических патологий позволит тратить на лечение гораздо меньше средств. Сегодня не во всех регионах есть команды, способные реализовать диагностику. Проблема неразрывно связана с качеством подготовки медицинских кадров.    

Почему хромает современное медицинское образование?

Официальную точку зрения представил Андрей Костин: необходимо увеличивать количество часов на обучение в вузах, так как в медицине появляется много нового. В этом образовательный тренд. Противоположную точку зрения высказал Илья Фоминцев: измерять вузовское образование в часах не имеет смысла, потому что это не абонемент в бассейн. Измерять следует в компетенциях, а этого никто не делает.

- Выдается диплом и предполагается, что последипломное образование будет как-то допилено. Но кто такой интерн? Раб, которым затыкают все дыры, чернорабочий. На конференции Росмедобра, где было 600 человек - деканов и ректоров, я спросил: сегодня вы выдали сертификат врача, вы сами завтра ляжете к нему на операцию? Никто не поднял руку! Они прекрасно понимают, что это не врачи.

Андрей Павленко считает, что медицинское образование в России по большому счету – это самообразование. Знание английского языка увеличивает шанс и студента, и самого врача быть в курсе последних изменений в медицинской науке. Но в медицинских вузах не требуют знаний иностранного языка.

- Мотивированный врач, понимая свои пробелы в знаниях, сам находит необходимую информацию, владея иностранным языком. Без этого сегодня невозможно узнать что-то новое, почерпнуть надежную информацию. Без английского языка базовое медицинское образование невозможно.

- Я не верю в нормальное образование без медицинской культуры, - высказал свою точку зрения Михаил Ласков.

Но сегодня медицинской отрасли, по его мнению, не нужны образованные онкологи. Потому что основная задача врачей государственных учреждений – не получить по шапке за неправильно оформленный документ.

Еще одна проблема – статус ординатора.

- В нашей стране ординатор – тень, он не имеет права выполнить ни одной манипуляции. Как обучать такого человека? Как дать ему возможность «поставить руку»? Это всегда риск наставника, который берет на себя огромную ответственность. Как вы думаете, сколько у нас таких хирургов? Единицы! Мы учимся по старой схеме, которая в современных условиях не работает, - уверен Андрей Павленко.

Валерий Панюшкин предлагает участникам примерить на себя роль министра здравоохранения. 

Участники дискуссии отвечают не задумываясь:

- Нужно остановить этот принтер, который печатает приказы! Нужно руководствоваться не приказами Минздрава, а давать большую свободу действий профессиональным сообществам. Проблема обучения должна быть проблемой профессионалов.

Андрей Костин вынужден вступиться за ведомство: не все так страшно в медицинском образовании, есть хорошие примеры организации постдипломного образования. По его словам, в министерстве прекрасно понимают проблемы, и уже в ближайшее время перемены наступят.

Клинические рекомендации - профанация?

Камень преткновения для многих врачей – клинические рекомендации. Даже известные доктора признаются в том, что им приходится лавировать между бюрократическими требованиями и тем, что пациенту действительно необходимо.

- Клинические рекомендации – это добро, если они меняются, когда появляются новые научные данные, - говорит Андрей Павленко. - Но важен другой вопрос: кто в нашей стране составляет эти рекомендации и насколько они соответствуют современным трендам? В клинических рекомендациях по онкологии есть позиции, которые вообще вредно применять. Есть методы лечения, которые не доказали свою эффективность. Как это все попало в рекомендации? Они развязывают руки безответственным врачам.

Илья Фоминцев отвечает коллеге:

- Откуда берутся наши национальные клинрекомендации? Переписыванием и адаптированием европейских. Иногда успешно. Но чаще - наспех, с ошибками, это делают ординаторы. На кой черт они нужны в таком виде? Это профанация!

- А почему нельзя просто присоединиться к мировому сообществу медиков и не переписывать их рекомендации? – интересуется модератор.

Этот вопрос участникам дискуссии кажется риторическим. Что толку рассуждать о качестве клинических рекомендаций, если никто не знает элементарного: почему онкологический больной не может заехать на территорию больницы на своей машине, особенно если он после химиотерапии или операции, например? Не в этом ли принцип отношения к пациенту? Возможно, когда на бытовом уровне медицина повернется к пациенту, тогда и клиническими рекомендациями займутся профессионалы.

- А сейчас медицинские чиновники всерьез ломают голову только над тем, как отчитаться перед Минздравом. Вся медицина в последнее время настроена не на пациента, а на отчеты, - говорит Фоминцев.

Во всем мире, обращает внимание Панюшкин, эти вопросы курируют сильные пациентские организации и профессиональные ассоциации!

Врачи соглашаются: такие организации просто необходимы. Но, например, онкологическим больным сложно объединяться по объективным причинам: летальность первого года 33%. А те, кто победил эту патологию, чаще всего не хотят возвращаться к больной теме. Есть и другая проблема: патернализм, привычка человека слепо следовать тому, что предлагает врач или начальник.

А профессиональные ассоциации есть. Но, по мнению Андрея Павленко, важно, чтобы они не деньги на конференциях зарабатывали, а влияли на ситуацию. Чем больше будет дискуссий, тем раньше наступят изменения.

А без статистики – это не жизнь?

Онкологическая статистика – казалось бы, такая далекая от пациента и его проблем вещь. Но, как выяснилось, при правильной ее организации, она способна показать реальную картину положения дел в отрасли. Статистика может быть полезна и врачебному сообществу, и самому пациенту.

Андрей Костин, предотвращая новую волну критики, берет слово первым:

- Это заблуждение и ложь, когда раздаются крики о том, что в России нет канцер-регистра (это программа для регистрации и ведения учета больных злокачественными новообразованиями) и мы ничего не знаем о пациентах. Хотя, конечно, мы недовольны этим документом, да, это разные системы – в одном регионе электронный вариант, в другом он создается в ручном режиме один раз в квартал…

- Это разрозненная система статистики, - вступает в дискуссию Павленко. - У каждого региона свой регистр. Я говорю о необходимости регистра качества лечения, в котором бы содержалась информация о каждом онкохирурге: какую локализацию он лечит, в каким количестве делает операции,  с каким успехом оперирует, какие осложнения у него возникают. Сегодня хирург может выйти на трибуну и назвать любые данные, никто его не проверит. А нам нужна картина по каждому учреждению. Я понимаю, немногие больницы захотят вписаться в такой регистр.

Илья Фоминцев информирует коллег о том, что его фонд запустил сервис для пациентов «Просто спросить». Это тот же регистр, в котором пациент из любого региона может узнать о хорошей клинике и о хорошем докторе. Этот список формирует группа онкологов, обмениваясь данными и собирая сведения от пациентов, использует другие источники.

Врача не учили разговаривать с пациентом

Валерий Панюшкин абсолютно прав: почти каждый онкологический пациент жалуется на то, что с ним никто не разговаривает. Почему врачи не разговаривают с пациентами?

Замечательно на этот вопрос ответил Андрей Костин, в его ответе – приоритет официального здравоохранения. (В последнее время чиновники очень часто допускают оговорочки, благодаря которым становится понятно их настоящее, а не декларированное отношение к тому делу, за которое они отвечают.)

- Не то что поговорить с пациентом, даже заполнить медицинскую документацию не хватает времени! Такая загруженность. Другая сторона медали: пациент находится в стрессе и воспринимает информацию иначе, по-своему ее интерпретирует.

Просто доктора не умеют общаться – на этот аспект проблемы обратил внимание Андрей  Павленко:

- Никто их этому не учил. Вся манера общения – это интуитивные посылы, опыт и личные человеческие качества. И это никак не связано с профессиональным навыком. Как смог, так и поговорил.

Другая причина – отсутствие мотивации и профессиональное выгорание.

- Они не хотят разговаривать с пациентами, потому что нет мотивации. Потому что в голове – свои проблемы. Они загнаны, выгорели. И курсы коммуникации в данном случае не слишком эффективны. Ее не решить простыми методами.

- А зачем им? У врача рабовладелец – не пациент. От него не зависит его зарплата, - говорит  Илья Фоминцев.

- Курсы коммуникации имеют смысл, когда у тебя не 12 минут на пациента, 10 из которых виснет компьютер, а хотя бы полчаса, - добавляет Михаил Ласков. – Хотя коммуникация, действительно, лучшее, что нас защищает и от жалоб, и от судебных исков.

- Врачи кожей чувствуют давление: и со стороны пациентского сообщества, со стороны различных гильдий адвокатов, которые на медицинской теме только и специализируются… Мы не боимся, а просто информируем общество: в таких условиях нормальных докторов скоро не останется! – заявил Андрей Павленко.

Подводя итог дискуссии, ее инициатор отметил, что пришло время, когда каждому профессионалу необходимо не просто критиковать систему, а пытаться что-то изменить в ней своими силами, предлагать конкретные решения. «Ничего не делать просто нельзя уже!» - сказал Андрей Павленко.

К сведению

Пресс-конференция, посвященная теме онкологических заболеваний, состоялась и в Тюмени. Она прошла  12 февраля. В ней приняли участие заместитель директора департамента здравоохранения Тюменской области Логинова Наталья Валерьевна, главный врач ГАУЗ ТО «МКМЦ «Медицинский город» Кудряков Андрей Юрьевич и главный внештатный онколог Тюменской области, заведующий маммологическими центрами Павлова Валерия Игоревна.

Спикеры отметили, что в 2018 году в Тюменской области выявили 6412 новых случаев злокачественных новообразований. В половине из них врачи обнаружили у своих пациентов злокачественные опухоли на ранних стадиях.

В нашем регионе реализуется одна из самых больших скрининговых программ в РФ. В нее включены маммография, анализ крови на ПСА, компьютерная томография легких, анализ кала на «скрытую кровь», эндоскопический скрининг. Важно обследовать тех людей, которых ничего не беспокоит, но у них есть предрасположенность или риск развития.

В 2018 году в поликлиниках Тюменской области открыты кабинеты раннего выявления заболеваний. По словам главного врача Медицинского города Андрея Кудрякова, нигде на территории Российской Федерации таких кабинетов пока нет. Работающие здесь специалисты осматривают ротовую полость пациента, щитовидную железу, лимфатические узлы, кожу, проводят пальпацию живота. У женщин исследуют молочную железу, берут соскоб с шейки матки и цервикального канала. Для мужчин обязателен осмотр прямой кишки.

До 2024 года в Тобольске, Ишиме, Заводоуковске и Голышманово откроются центры амбулаторной онкологической помощи, их основная задача - первичная диагностика рака и проведение химиотерапии. Пациентам с онкологией не придется ездить за этим в областную столицу. В Тюмени останутся более сложные и высокотехнологичные методы лечения – онкологическая хирургия и лучевая терапия.

Кроме того, в ближайшее время современное оборудование получат лечебные учреждения, которые оказывают онкологическую помощь: Медгород, радиологический центр, областные больницы №1 и 2, урологический центр МСЧ «Нефтяник», 90 кабинетов первичной помощи. Почти все специалисты проходят обучение по тотальной онконастроженности.