Все-таки организм человека - удивительный, он соединяет противоположности: например, сустав стопы можно пересадить на кисть руки, тем самым сохранить подвижность пальца и спасти руку. Но сделать такую уникальную операцию под силу только узкому специалисту: к счастью, в Тюменской области есть такой человек.  

Самый известный в Тюменской области кистевой хирург Владимир Михайлович Малишевский работает в Областной клинической больнице № 2 и возглавляет центр кистевой хирургии - редко, в каком регионе найдется такое подразделение. Да и кистевых хирургов в России - не более тысячи. Область их заботы небольшая: рука - от кончика пальца до локтя. Но требует ювелирной точности.

ПРИРОДА НЕ ОТДЫХАЕТ

- Владимир Михайлович, почему вы решили стать врачом?

- Можно сказать, у меня не было выбора. Я из врачебной династии: бабушка Нелли Игнатьевна работала на кафедре биохимии в Тюменском медицинском университете. Дедушка Владимир Алексеевич заведовал отделением пульмонологии в Областной больнице №2. Отец и мать – знаменитые врачи и ученые, занимаются наукой и организацией здравоохранения в Москве.

С раннего детства моими игрушками были фонендоскоп, пластиковые макеты сердца и мозга, меня водили в виварий, где жили крысы, кролики. Потом школа, медицинский лицей, институт. Мой выбор профессии - результат влияния среды, в которой я находился. Кстати, мои младшие брат и сестра - тоже врачи. Брат - кардиохирург, окончил аспиранту, защитил научную степень и сейчас работает в Санкт-Петербурге. Сестра трудится педиатром в Москве. Таким образом, в Тюмени я остался один.

В медицине есть свое преимущество: каждый человек может выбрать себе специальность по душе. Нравится разговаривать с людьми - можно пойти в психиатры или терапевты. Если больше привлекает работа руками – идеально подойдет травматология или хирургия. При увлечении компьютерными технологиями - диагностика и нейросети.

Со специальностью я определился не сразу: вижу, как сейчас студенты едва ли не с первого курса знают, чем хотят заниматься – я же в свое время на первом курсе играл в КВН, потом работал санитаром, медбратом, на скорой... И только к шестому курсу определился. Травматология меня привлекла своей мужественностью и брутальностью – тогда я как раз занимался тяжелой атлетикой, а работать дрелью и молотком мне всегда нравилось. 10 лет проработал в экстренной службе травмпункта нашей больницы - это лучшее место, чтобы получить богатый опыт: большой поток пациентов, самые разнообразные случаи. Не только прокачиваешь практические навыки, но и получаешь отличный материал для научной работы.

НЕ ДРЕЛИ И ПИЛЫ, А МИКРОСКОП И ПИНЦЕТ

В работе экстренного врача травматолога есть много трудностей: ведь это первая линия неотложной специализированной помощи при травмах, в  том числе и сочетанных. И, конечно, при таком большом объеме тяжелых больных не всегда бывает возможность заниматься микрохирургическим восстановлением таких тонких структур, как пальцы или периферические нервы. Микрохирург как ювелир - должен быть всегда максимально аккуратным: в его арсенале не пилы и дрели, а микроскоп и нить тоньше человеческого волоса. Реконструкцией поврежденного сегмента он занимается микроскопическими шагами, по миллиметру восстанавливая ткани.

Я стал обращать внимание на то, что о хирургии кисти врачи большинства специальностей знают немного, в том числе и довольно опытные специалисты. Скорее всего это происходит потому, что в медицинских вузах частные вопросы анатомии, лечения и реабилитации пациентов с патологией и последствиями травм кистей рук остаются на самостоятельном изучении. Учитывая, что таких пациентов очень много (ведь мы изучаем этот мир часто с помощью пальцев, поэтому они первыми повреждаются), я понимал: нужно что-то менять. И решил начать с себя.

Сначала занялся изучением научной литературы по данной тематике, в этом мне как раз помогло знание английского и французского языков. Потом удалось изучить, как решается эта проблема в лучших федеральных центрах нашей страны – в Москве, Санкт-Петербурге, Томске, Кургане, прошел стажировки в клиниках микрохирургии кисти Европы и Азии.

Специальность кистевого хирурга очень актуальна для нашего региона. Раньше этим почти 40 лет в нашей больнице  занимался Нальгиев Ахъяд Хамидович, но с его уходом на пенсию возникли значительные пробелы в оказании помощи таким пациентам. Между тем их много, и в основном это трудоспособные пациенты, которые при своевременной и качественной помощи могут избежать инвалидности и продолжить свою трудовую деятельность. Поэтому этим пациентам приходилось за помощью обращаться в Курган, Москву или Санкт-Петербург.

В ноябре 2024 года благодаря департаменту здравоохранения Тюменской области и Областной клинической больнице №2 в Тюмени открылся Центр микрохирургии кисти. В данный момент продолжается его оснащение и организация оказания помощи.

УВАЖАТЬ СЕБЯ И ПАЦИЕНТА

- А что все-таки Вами двигало, когда Вы самостоятельно решили изучить тему, вкладывали собственные средства в это?

- Главная потребность каждого врача - помочь пациенту, который к тебе обратился, и решить его проблему в соответствии со своей квалификацией. Ну представьте: вы работаете врачом на дежурстве. Поступает человек с отрубленным пальцем. А вы не знаете, как помочь: нет стандартов, нет публикаций... Вот и появляется желание оказать человеку профессиональную помощь. Самому стать лучше. Это вопрос профессионализма, понимаете?

- Вы сейчас в Тюменской области один такой специалист?

- Да, раньше я работал и оперировал в приемном отделении, не была организована маршрутизация таких пациентов – операции имели эпизодический характер, а очередь на них составляла почти год. Сегодня в нашем центре кроме меня работают еще два врача, в штате - операционные медсестры и младший медицинский персонал. Теперь ожидание медицинской помощи сократилось до двух недель. За полгода в нашем Центре выполнено уже более 800 операций. К нам обращаются не только пациенты города и Тюменской области, едут из других регионов - с Севера, Дальнего Востока, потому что у нас самое короткое время ожидания операции по сравнению с другими подобными медицинскими учреждениями России.

Еще одно наше преимущество - это хирургия одного дня, то есть после операции пациент имеет возможность сразу вернуться домой. Это выгодно и пациенту, и больнице, а главное - качество помощи при это не страдает.

- С какими жалобами приходят ваши пациенты чаще всего?

- Любые проблемы с пальцами: последствия травм - неправильно сросшиеся пальцы, отсутствие их сгибания или разгибания, боли в руке, онемение  и слабость пальцев. И приобретенные заболевания - опухоли, гигромы, различные врожденные аномалии.

Наш круг интересов - это рука от кончиков пальцев до локтя. Пытаемся решить любые проблемы: что-то пришить, убрать, восстановить (бывает что приходится со стопы пересаживать недостающие части на руку, в том числе и целый палец). Решаем любые проблемы при травмах и болях в лучезапястном суставе (зимой, в гололед, очень много таких пациентов).  

- А что делать, чтобы не попасть к вам в центр?

- Самое главное – не пытаться ставить на УШМ (болгарку) диски от циркулярной пилы. Цена такой самодеятельности - оторванный палец и массивные повреждения сухожилий, сосудов и нервов верхней конечности. Часто от этого страдают дачники, деревенские жители, собственники частных домов. В быту самая распространенная травма - это повреждение пальцев при попытке почистить включенный кухонный комбайн.

Надо помнить, что наши пальцы - это не просто средство для захвата и переноса предметов. С помощью пальцев мы познаем и изменяем окружающий мир. Пальцы являются органом общения и осязания, все произведения искусств - от наскальных рисунков до небоскребов – произведено с участием наших рук.

Запястный сустав состоит из 8 косточек разной формы и размера. Они как шестерёнки в едином механизме двигаются слаженно, каждая на своем месте. Но их очень легко повредить - достаточно просто упасть с высоты своего роста на вытянутую руку. И при этом не появится резкая невыносимая боль, просто будет ноющая тяжесть, которую обычный современный человек не рассматривает как причину обратиться в медицинское учреждение. И даже при своевременном обращении, на первичном рентгене, эти переломы малозаметны. И только спустя пару месяцев поликлинический врач может заметить перелом. Восстановление же работы всего механизма лучезапястного сустава необычайно сложное. Поэтому совет простой: быть внимательнее к себе, аккуратнее ходить, при падении прижимать обе руки к груди. А при появлении боли в области кисти лучше сразу обращаться к профильному специалисту.

- Вы еще пишите кандидатскую диссертацию? На какую тему?

- Да, за последнее время я выполнил много операций, накопил большой опыт. Самая сложно решаемая и самая частая проблема в повседневной практике врача-травматолога – это повреждения сухожилий. С их помощью  мы сгибаем и разгибаем пальцы. Это длинные и прочные структуры, которые крепятся от кончиков пальцев до локтя - как струна на скрипке. Сухожилия очень плохо снабжаются кровью, поэтому срастаются более 60 дней. И если на это время пальцы будут неподвижны в гипсовой лонгете, суставы пальцев атрофируются, вдоль сухожилия возникнут спайки, и в итоге пальцы не будут сгибаться. И наоборот: если пациент начнет пользоваться восстановленным сухожилием как раньше, до травмы, то нити, которыми выполнялся сухожильный шов, порвутся, и результата от операции не будет. Именно поэтому  даже в лучших клиниках мира неудовлетворительный результат возможен в 30% случаев после шва сухожилия, каким бы замечательным ни был хирург.

В своей кандидатской диссертации я как раз и анализирую причины этих неудач, чтобы понять, как можно добиться большего эффекта. Вместе с коллегами изобретаем различные приспособления и инструменты, которые могут помочь хирургу.

Например, у нас есть устройство-тренажер для молодых хирургов: заряжается кадаверное сухожилие в устройство, выполняется шов в условиях, имитирующих зону костно-фиброзного канала, затем дается циклическая нагрузка - так испытывается прочность различных видов шовного материала и эффективность разного вида швов. Как раз в кандидатской диссертации мы испытывали никелид-титановую нить диаметром 70 мкм. У этого материала сверхупругие свойства, они не рвутся при движении. Мы  выработали для себя алгоритм: определенный вид шва, определенный вид шовного материала, определенная реабилитация - это поможет улучшить наши и мировые послеоперационные результаты.

Моим научным руководителем является профессор Роман Владимирович Паськов, а научным консультантом - заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, профессор Константин Сергеевич Сергеев.

- У вас же есть и свои изобретения?

- Да, у нас имеется четыре патента.

Первый - мы сделали фиксатор для кисти, это приспособление для удобства хирурга: во время операции пальчики фиксируются, растягиваются и не нужен ассистент.

Второй - это тренажер, с помощью которого мы тестировали сухожилие с разными видами шовного материала и собственно шва.

Третье - мы придумали программу для более удобного учета результатов, чтобы оценить эффективность операции. Это для облегчения статистического анализа.

Четвертый – специальная хирургическая игла для работы с инновационным шовным материалом для выполнения сухожильного шва

- Какие у вас планы?  

- Продолжать развиваться в научном направлении. Мои сотрудники тоже взялись за научный анализ своего практического опыта. В данный момент готовим работу по переломам лучевой кости в «типичном месте» и перелому мыщелков плечевой кости, так как с этого года эти виды травм тоже стали направляться в наш Центр.

В будущем планирую защитить докторскую диссертацию: есть много заделов, статей. Возможно, тема будет связана с организацией здравоохранения, ведь у меня две специальности: организатор здравоохранения и травматолог-ортопед. Для этого есть и материал - организация центра кистевой хирургии, в котором нам еще предстоит разработать маршрутизацию по реабилитации наших пациентов. Хочется, чтобы все размещалось под одной крышей, включая диагностику, лечение и реабилитацию пациентов с патологией кисти.

ДАВАЙ ПОЖМЕМ ДРУГ ДРУГУ РУКИ

- А чем вы любите заниматься в свободное время?

- Свободное время, в основном вечерами, стараюсь проводить с семьей и заниматься научной работой. По возможности -  спорт, пешие прогулки. Со своими коллегами, кистевыми хирургами России, мы регулярно собираемся в разных городах и устраиваем мастер-классы друг для друга, проводим конференции. В последнее время увлекает водный спорт, например прогулки на Sup-досках и парусная регата.

- Вы врач в третьем поколении. А ваши дети тоже пойдут по вашим стопам?  

- Мне хотелось бы, конечно, разорвать этот круг. Какая-то тут прослеживается вымученность (смеется). Не хотелось бы за детей решать, пусть у них будет свой выбор. Хотя, конечно, сейчас они тоже хотят быть докторами: ведь перед глазами имеется пример их родителей, дедушек и бабушек. Но я стараюсь «напугать» их: рассказываю про трудную учебу в медицинском вузе, большой объем информации для запоминания, колоссальную ответственность врачей.

- С чем можно сравнить руку человека - от кончиков пальцев до локтя?

- Люблю сравнивать человеческую кисть с музыкальным инструментом: всё настолько тонко и точно настроено и связано друг с другом, что даже при малейших повреждениях любой внутренней части возникает поломка инструмента. Как пример: дорогая красивая скрипка, сочетающая в себе внешнюю красоту и внутреннюю гармонию.  

Руку можно сравнить и со швейцарскими часами. Кисть ведь не только необычайно функциональный инструмент - это еще и одна из самых эстетических частей нашего тела. Во многих культурах, как вы знаете, некоторые люди могут выставить на показ только глаза и кисти рук, поэтому внешний вид пальцев очень важен. А в криминальных кругах азиатских стран раньше отрубали именно пальцы, понижая тем самым социальный статус человека, что внесло свой вклад в общее культурное наследие Азии.

- Не на работе вы обращаете внимание на руки людей?

- Ну конечно, это профессиональная деформация. Есть такая шутка: как понять, что человек является кистевым хирургом? Он сам об этом скажет в первые 10 секунд разговора. Пожимая руку любому человеку при приветствии, невольно обращаешь внимание на любые проблемы. Промолчать не могу – ведь информирование  населения является одной из задач любого практикующего врача.

Меня часто узнают на отдыхе, подходят за консультацией: не мудрено, ведь через наш Центр за год проходит примерно полторы тысячи пациентов.

- Расскажите, пожалуйста, о каких-то уникальных ваших операциях.

- Новым этапом для нашего центра являются  операции, во время которых на кисть пересаживается сегмент со стопы. Например, у человека перестал сгибаться палец - берем сустав со стопы и пересаживаем на руку. Через месяц палец начинает работать. На ходьбу это серьезно не сказывается, а вот функция пальца значительно улучшается.

Стопа - это донорский орган. При пластике нервов и сухожилий мы тоже обращаемся к стопе за биологическим материалом для трансплантации.

Иногда к нам обращаются онкологи: после удаления больших сарком или опухолей на кисти необходима пластика кожи. Мы использовали лоскут из брюшной стенки и на три недели «подшили» руку к животу, чтобы лоскут прижился. Затем проводится операция по отделению руки от живота, и пациент остается со здоровой рукой.

Конечно, запоминаются большие и сложные операции, например, при комплексном повреждении всей верхней конечности:  перелом кости с дефектом, повреждения сухожилия, нервы и выраженный кожный дефект. Наша задача - одномоментно выполнить реконструкцию всех поврежденных структур. Мы замещаем эту дефектную кость гребнем с подвздошной кости, фиксируем на пластину, тут же сразу пересаживаем сухожилия и нервы, замещаем кожный дефект ротационным лоскутом. Важно, что все это может сделать один специалист – кистевой хирург. Пациенту не нужно годами ездить по разным клиникам, добиваясь получения помощи у разных специалистов. В будущем планируется решение вопроса и с ранней послеоперационной реабилитацией на базе нашего Центра.

- Вы запоминаете своих пациентов?

- Мой учитель Николай Карпинский говорит: «Мы в ответе за тех, кого полечили!» Этой мой принцип. Поэтому всех своих пациентов стараюсь наблюдать после операции минимум год, потому что на любых этапах восстановления может потребоваться наша помощь и совет. Мы работаем на результат, а не для статистики. И такой подход дает нам безусловное конкурентное преимущество. Берегите пальцы!

Автор: Валерия Абилькенова

2025-08-07 09:06:06