Ревматология - один из сложнейших разделов медицины. С каждым годом растет число людей, страдающих аутоиммунными заболеваниями и болезнями, связанными с системным разрушением соединительной ткани.

Медицине до сих пор точно не известны причины многих ревматологических недугов, однако уже сегодня в областном ревматологическом центре ревматологи "ставят на ноги" даже тяжелобольных пациентов. Излечимы ли ревматологические болезни или единственная возможность - не дать им прогрессировать? Как попасть к грамотному ревматологу в Тюмени? Почему в городских поликлиниках отсутствует такой необходимый специалист как ревматолог? Ответы на эти и многие другие вопросы в интервью Галины Романовны Фадиенко, председателя региональной общественной организации  "Ассоциация ревматологов Тюменской области", Заслуженного врача России, КМН, врача-ревматолога, консультанта ОКБ№1, консультативной полклиники №2(Патрушево), специально для медицинского Интернет-Портала НЕДУГАМНЕТ.РУ.

Галина Романовна, 29 лет вы были главным ревматологом и заведующей областным ревматологическим центром, одновременно с этим более 20 лет занимали пост заведующей ревматологическим отделением. Это потрясающий профессиональный путь! Расскажите, что именно в свои годы побудило вас выбрать для себя эту нелегкую стезю служения людям – профессию врача? Каковы основные вехи вашего профессионального пути?

Я пришла в медицину по большому желанию, поступила, правда, со второго раза. Был двойной набор тогда, а я из района и многого не знала: думала, раз в школе хорошо училась, то и здесь пройду. Но после неудачи (не прошла по конкурсу),  не сдалась и через год повторно поступила. Училась на «хорошо» и «отлично», всегда чувствовала, что медицина – мое призвание. А потом, когда пришлось определяться, наш руководитель, доцент кафедры терапии Валерий Абрамович Дроздов, сказал мне: «Если хочешь быть хорошим врачом, иди и работай три года терапевтом, чтобы потом было проще ориентироваться, кем хочешь быть, к тому же это и есть база для любого врача».

Так я стала терапевтом. Работала в поликлинике № 3. Что касается работы участковым – это был колоссальный по нагрузке труд, у меня  на обслуживании было 2 участка, тогда еще не преобразованные, из 10-ки ежедневных вызовов я не выходила. Никаких норм тогда не было, сколько есть людей, столько и - «будьте любезны», к тому же зарплата участкового врача тогда была 220 рублей!!!!! А это обязывало работать, что называется, по требованию. Тем не менее, могу сказать, что работала я самоотверженно. Были и очень сложные пациенты, всегда в этом случае консультировались с профессорами, набирались опыта, задерживались после работы, ну а потом я дома стопки карточек заполняла (смеется). Позже наступил момент, когда я изучила все, что могло быть для меня интересным на должности участкового врача. Внутренне я уже понимала, что на этом месте сделала уже все, что могла, пришла пора определяться со своей дальнейшей специализацией.

И как же так получилось, что именно ревматология вас привлекла?

Все сложилось само собой. В 1983 году пришел приказ о том, что ревматология с 1979 года   выделена в отдельную специальность. До этого  ревматология была представлена одним ревматизмом и пороками сердца, поэтому и была соединена с кардиологией. Но, оказалось, к ревматологии относятся еще более 100 заболеваний, стали заниматься этим разделом терапии и пришлось выделять в отдельную специальность, так стал развиваться этот интереснейший раздел терапии.  Я в это время заканчивала клиническую ординатуру на кафедре госпитальной терапии, и мне предложили стать ревматологом и развивать ревматологическую службу, на что я с удовольствием согласилась, с этого все и началось.   

Удивительно, что раньше ревматология входила в состав кардиологии. В сознании простого обывателя, наверно, это не умещается: вроде ревматология людьми чаще воспринимается как нечто связанное с суставами, а тут вдруг сердце. Как эти две системы могут пересекаться?

Да, ревматология – это ревматизм, системные заболевания соединительной ткани, воспалительные заболевания суставов, позвоночника, сосудов, кристаллические артропатии (подагра и др.), остеоартроз. Есть одно заболевание, которым раньше занимались ревматологи, а сейчас кардиологи – это инфекционный эндокардит, очень тяжелое заболевание, когда пороки сердца образуются из-за воспаления клапанов на фоне бактериальной  инфекции, или инфекционный эндокардит возникает на уже измененных ревматическим процессом клапанах сердца.

В крови  могут находиться бактерии, которые не дают какого-то общего воспалительного процесса, а проходят как бы транзитом по нашим сосудам,  вовремя уничтожаются специальными клетками в организме. И вот, проходя через воспаленные, деформированные, ревматическим процессом  клапаны сердца, они задерживаются на них и начинают в этой благоприятной среде активно развиваться.  И это уже не ревматизм, а септический, инфекционный эндокардит.  В этом смысле существует тончайшая грань между кардиологией и ревматологией.

Раньше инфекционные эндокардиты на фоне ревматизма  встречались очень редко, ведь ревматизм лечился антибиотиками годами. Постепенно такая практика  изжила себя, но инфекционные эндокардиты на фоне ревматического поражения клапанов стали встречаться часто. Лечить инфекционный эндокардит очень трудно, часто приходится протезировать сердечные клапаны, но ревматологи и кардиохирурги убедились, что без подавления инфекции протезировать клапаны нельзя, инфекционный эндокардит развивается на протезированных клапанах.

Галина Романовна, наверно справедливо будет отметить, что вы как специалист-ревматолог развивались буквально одновременно с самой ревматологией. Много было сложностей, ведь знания, как я понимаю, приходилось собирать по крупицам? Как повлияла перестройка?

Да, наверно, где-то и были сложности, в основном действительно из-за отсутствия информации, но мы этого, порой, не замечали. Просто окунались с головой  в работу и делали все для развития службы. Все ревматологи страны росли и развивались вместе с ревматологической службой.  В Москве на Петровке был Институт Ревматизма до 1979 г.,  до выделения ревматологии в отдельную дисциплину, а затем был переименован в Институт Ревматологии РАМН, возглавляла Институт 50 лет гениальная женщина Академик Валентина Александровна Насонова. Институт был переведен в новое здание на Каширском шоссе, и началось развитие советской, затем Российской ревматологии семимильными шагами, тесное научное сотрудничество с зарубежными институтами и клиниками. Мы были постоянно в гуще событий,  участвовали во всех мероприятиях, которые проводились институтом.

Начались наши поездки в Москву и тот долгожданный «обмен знаниями», учеба на рабочем месте. Однако даже та минимальная информация, которая была, собиралась нами по крупицам. Позже в процесс  также был вовлечен Саратовский республиканский артрологический центр.  Его я посетила в 1984 году. Мы сразу стали взаимодействовать с травматологами по операциям на суставах.  В то время там уже делали операции по замене суставов, использовали наши отечественные протезы.  Тогда же оказалось сложным внедрить новые технологии в Тюмени. Несколько негативно воспринимались на тот момент нашими специалистами идеи оперирования и замены суставов искусственными.

Для оперативного выполнения Приказа по ревматологии  пришлось срочно организовать врачебную бригаду, которая  ездила по городам, тогда еще не разделенной области.  Даже в чумах ночевали (смеется). Ревматолог, рентгенолог, врач функциональной диагностики, при необходимости кардиохирург выезжали в самые разные уголки области. Смотрели больных, иногда по 70 человек в день! Потом сразу оговаривалось, кто будет назначен в медучреждении  ревматологом. При этом все понимали, что такой приказ, что нетрудоспособность колоссальная, и никто не возражал по поводу нововведений. Таким образом, практически через 2 года в нашей области была создана сеть ревматологических кабинетов, их было 26, и началась планомерная работа. 

К началу перестройки мы так сдружились с Институтом Ревматологии в производственном плане, что начали организовывать  конференции, это был примерно 87-89 год. Перестройка нас никак не коснулась, мы работали спокойно.  Начиная с 90-х годов организовывали двух-, трехдневные колоссальные по масштабу областные конференции,  к нам съезжались врачи со всех округов.  Можно сказать, что ревматологи, в некотором смысле, люди одержимые, мы собирались с самого утра и сидели до 7 вечера, никто не куда не спешил, все с удовольствием слушали доклады. С тех же пор у нас зародилась традиция: всегда на наши мероприятия стараемся приглашать звезд российской ревматологии.

Не поверите, но кандидатскую я защитила только спустя 20 лет своей практической деятельности. Когда я заканчивала ординатуру, мне тоже такое предложение поступало, но столь плотный график работы, семья, маленькие дети  просто не давали возможности заниматься бумажными делами.

А как же обмен информацией с иностранцами? Открылся ведь «занавес», наверно, это тоже подарило российской ревматологии новые возможности?

Вот здесь я сразу вспоминаю Валентину Александровну Насонову. Я с ней знакома была с 80-х годов. И исключительно благодаря усилиям этой гениальной женщины, все у нас в России шло настолько планомерно, поступательно, что Институт ревматологии мог уже тогда считаться передовым. Практически сразу, как только появилась возможность обмениваться с иностранцами информацией, наша отечественная ревматологи вышла на один уровень с зарубежной. Во всех международных ревматологических конференциях  Институт Ревматологии всегда принимает активное участие.

Как стала складываться судьба ревматологического отделения, когда вы переехали в новое здание?

Когда переехали в новое здание, в котором ревматологический центр находится и по сей день, это произошло 13 лет назад, работать стало еще лучше.  Теперь вместо 30 коек было выделено 40 ревматологических коек, а ведь до сих пор приходилось работать «параллельно» с кардиологами, где «проблемы сердечные» всегда стояли более остро и требовали больше внимания.

С переездом появилась возможность еще более интенсивно развивать ревматологическую службу. В этот период началась активная научная деятельность, было подготовлено на нашей базе 7 диссертаций, работают над диссертациями еще четверо ревматологов ревматологического центра. Безусловно, новое время  дало возможность обмениваться опытом с иностранными коллегами, мы неоднократно принимали участие в международных исследованиях лекарственных препаратов и уже в ходе этой интенсивной работы примерно с 2000 годов мы узнали о генно-инженерных препаратах и чуть позже начали внедрять их в своей практике. Мы неоднократно выезжали на международные конференции, но будет ли поддерживаться эта традиция дальше, пока не знаем.

Галина Романовна, вот так ненавязчиво подошли мы к проблемным темам. У нас в России что препятствует повсеместному внедрению генно-инженерных препаратов: только цена, или есть другие факторы?

У нас генно-инженерные препараты сейчас применяются по принципу: «в первую очередь тем, кому нужнее всего, а не всем, кому показаны». Естественно, это только вопрос денег. В то время как в самой бедной европейской стране – Португалии, генно-инженерные препараты пациенты получают по принципу: все, кому данные препараты показаны.   

Но необходимо знать, что генно-инженерные препараты достаточно сложны в применении, так как могут спровоцировать уже имеющиеся негативные процессы в организме. Например,  они  заставляют прогрессировать туберкулез, и необходимо исключить наличие явной или скрытой туберкулезной инфекции. То есть все не просто так: взять и всем подряд назначить генно-инженерный препарат. Потом, эти же препараты снижают аутоиммунное воспаление,  но иммунитет-то общий. Здесь врачам приходится балансировать. Поэтому применение таких препаратов должно происходить под строгим наблюдением врача, причем специалиста, который  обладает необходимым багажом теоретических знаний, а главное – умеет применять их на практике.

Я вам другое скажу. Сейчас вообще ждет нас страшное время.  Ситуация такова, что наступает эра биосимуляров. Дмитрий Евгеньевич Каратеев, заместитель директора по научной работе ФБГУ «НИИР им. Насоновой» РАМН, доктор медицинских наук, говорил об этой проблеме, освещал ее в прессе.

Грустно признавать, но у людей в голове деньги. В Корее создали подобие генно-инженерных препаратов, ведь повторить в точности формулу невозможно, она изготовлена на основе биологических тканей. А корейцы делают на основе совершенно не исследованной химии, синтетики. Чтобы лечить тем же ремикейдом, нужно около миллиона рублей на одного пациента в год, а такой корейский заменитель очень удобен, ведь стоит он в несколько раз дешевле. То, что препарат не проходил элементарной апробации, не было никаких исследований на предмет побочных эффектов, никого не интересует – главное, что дешевле. И это не постороннее мнение конкретного человека, это катастрофа для всей медицины.

Есть еще генерики, под ними подразумеваются препараты, которые произведены не оригинальной компанией-производителем, а скопированы, то есть являются нефирменными. В них активного вещества может быть в минимальном количестве, а может и вообще не быть.

Это просто не укладывается в голове. Видимо, апробация будет проходить сразу на людях.

Получается, что проблема кадров не единственная в ревматологии. В поликлиниках, например, очереди на то, чтобы получить направление в ревматологический центр, чуть ли не на месяц растягивается. Что вы об этом можете сказать?

Ох… (задумчиво смотрит в окно). Что касается и кадров, и поликлиник с квотами – это вообще отдельный разговор.  Сейчас все сложно. Терапевтов много, узких специалистов мало.  Конечно, зарплаты подняли медикам, но как. Порой между разными специалистами целая «финансовая» пропасть. Участковый терапевт в поликлинике  может и до 40 тыс. рублей зарабатывать, а ревматолог – от силы 15-20 тыс. рублей. Вот отсюда и дефицит: студенты сейчас хотят отучиться и сразу много зарабатывать.

Вторая проблема – нужно минимум пять лет проработать ревматологом, чтобы стать неплохим специалистом. А это время и деньги. Студент сам по себе умным не станет, ему стажировка нужна, практическое обучение. Отсюда квоты, очереди, недовольство граждан. Просто не могут пять ревматологов на всю Тюмень оказывать полноценную помощь всем желающим.

По-хорошему, ревматологи должны быть в поликлиниках. А здесь тоже свои нюансы: хороший специалист – это, прежде всего, практик, оплата труда должна быть соответствующая.

Как же попасть тогда к хорошему ревматологу?

Ревматологические заболевания дают высокую  нетрудоспособность, это в первую очередь издержки государства. К хорошему ревматологу попасть сложно. Эта помощь хотя бы на каком-то базовом уровне должна оказываться в поликлинике. Проблема в том, что нет сейчас должного обмена навыками и знаниями между поликлиническими учреждениями и стационарами. Очень большие пробелы, порой, наблюдаются у  врачей в поликлиниках. И когда ваш участковый врач не знает о новых методах диагностики или лечения, это не его упущение, это беда системы. Мы пытаемся донести до вышестоящих лиц, что пока пациент дойдет до нас, может быть уже поздно. Все решают кадры, а кадров нет. И пока ситуация такова, мы будем жить по квотам: примерно два направления в неделю.

И порой, чтобы попасть к хорошему ревматологу даже платный прием – не панацея. Нужно хорошего врача знать чуть ли не лично, чтобы иметь возможность записаться к нему на прием.  Проблема-то сейчас не просто попасть к ревматологу, а попасть к грамотному ревматологу. Это – самое главное.

Однажды вы уже говорили о том, что важно взаимодействие врача и пациента, ведь путь к выздоровлению у них совместный. В вашей практике были случаи, когда с пациентом представлялось сложным установить доверительные отношения? Как врач может преодолеть этот барьер, и, вообще, всегда ли все зависит от врача?

Пациентов мы стараемся всегда снабжать информацией: памятки, брошюры выдаем, информируем о том, чем он болеет.  Должно быть понимание у человека, что происходит  с  его организмом, он  должен проникнуться ситуацией. А вообще врач – это, прежде всего, тонкий психолог, он должен заразить пациента идеей выздоровления! Вот порой после одной беседы, когда и лечение еще только началось, приходит пациент и говорит, что ему уже легче стало. «А то!» – отвечаем мы ему!  (смеется)

Ревматология – один из сложнейших разделов медицины. Действительно ли аутоиммунные нарушения, системные заболевания соединительной ткани и другие болезни ревматологического характера невозможно вылечить, а можно лишь добиться ремиссии?

Вылечить можно только ОРЗ, и то если без осложнений! Нужно понимать, что если  вы в своей жизни столкнулись с системными заболеваниями соединительной ткани, то вы неизлечимо больны. Это нужно принять. Да, наша цель – ремиссия, но здесь тоже подводные камни есть. Ремиссия – не есть излечение. Аутоиммунная болезнь неизлечима, потому что не ясна причина. Пусковым моментом может быть что угодно. Для этого нужно уметь разложить все гены, найти пробел и с детства человеку спрогнозировать, что у человека может болеть, что ему необходимо беречь. Но это на сегодня фантастика, хотя, конечно, даже наши ученые ведут исследования в этой области. Однозначно можно сказать, что этот процесс могут запустить и стрессы, и любовь к солнечным ваннам.

О ремиссии скажу так. Вроде и температура понизилась, и болевые ощущения ушли, анализы неплохие, но никогда не стоит отменять лекарство полностью. Потому что негативные процессы продолжают протекать скрыто, бессимптомно, и когда человек вновь попадает с рецидивом, то уже вернуть все к первоначальному состоянию сложно.  

Галина Романовна, общаясь с вами, я ловлю себя на мысли, что передо мной мега-позитивный человек, но ведь вы 30 лет работаете с тяжелобольными людьми, порой действительно сложно психологически выдерживать все эти вещи. Наверно, вы как никто можете сказать, в каком случае должен человек избирать для себя в жизни путь врача? Все-таки ради обещаний государства, ради высоких зарплат или по призванию?

Я уже не раз говорила, и буду говорить, что врачом или учителем  быть не каждому дано, или оно есть или его нет. Это судьба, это образ жизни, это когда человек находит что-то свое и не просто работает, а наслаждается любимым делом, каждый день самоотверженно помогает людям быть здоровыми и жить полноценной жизнью. Вот когда работа строится таким образом, то все «рабочие моменты» проходят мимо. Врач не должен циклиться на трудностях, у него одна цель – помогать пациентам во что бы то ни стало.

Команда Интернет-Портала НЕДУГАМНЕТ.РУ выражает благодарность за сотрудничество Галине Романовне Фадиенко, председателю региональной общественной организации  "Ассоциация ревматологов Тюменской области", Заслуженному врачу России, КМН, врачу-ревматологу, консультанту ОКБ№1, консультативной полклиники №2 (Патрушево).