В декабре этого года в Тюменской области планируют провести первую операцию по пересадке почки. На базе Областной клинической больницы № 1 уже открыт «Центр трансплантации органов и тканей» и ведётся формирование «листа ожидания» пациентов, которым будут пересажены первые донорские органы - почки. Где и у кого их возьмут? Насколько сложна процедура? Какова стоимость операции?

На эти и другие вопросы порталу NEDUGAMNET.RU ответил руководитель Центра трансплантации органов и тканей, к.м.н., врач высшей квалификационной категории, член профильной комиссии Минздрава РФ по трансплантологии Сергей Семченко.

- Сергей Борисович, ранее в Тюменской области не было Центра, где бы проводили операции по пересадке органов. Какая работа проводится для того, чтобы запустить систему оказания совершенно нового вида медицинской помощи?

- Прежде чем начнется клиническая работа Центра трансплантации, необходимо пройти этапы лицензирования, подготовки кадрового состава. Также необходимо сформировать «лист ожидания» потенциальных реципиентов донорских органов. В первую очередь в этот «лист ожидания» входят пациенты с утраченной функцией почек, которые в настоящее время находятся на заместительной процедуре гемодиализа - это люди с заболеванием почек, которые три раза в неделю проходят длительные процедуры, заменяющие работу почек. В Тюменской области таких пациентов около 400. Сейчас они проходят ряд обследований для установления возможности проведения трансплантации. На пересадку донорских органов уже согласились 50 человек. Естественно, решаются не все, и не всем заместительная операция может быть показана. К сожалению, у многих имеются противопоказания - у пациентов, которые длительное время находятся на гемодиализе, появляются осложнения: поражается сердечно-сосудистая система, появляются хронические инфекционные заболевания, которые периодически могут обостряться. Поэтому трансплантация как метод лечения в большинстве случаев оптимален лишь для пациентов с ранней стадией заболевания, когда еще нет необходимости в заместительной почечной терапии или же отсутствуют осложнения от гемодиализа.

- Для того чтобы трансплантировать почку, ее нужно где-то или у кого-то взять. Как будет происходить эта процедура?

- Параллельно с «листом ожидания» в Тюмени формируется и система органного донорства, без которой проведение операций по трансплантации невозможно. Эта система представляет собой упорядочивание взаимодействия между независимыми друг от друга медицинскими учреждениями. Предполагается, что донорским стационаром станет ОКБ № 2, куда поступают пациенты с черепно-мозговыми травмами или с острым нарушением мозгового кровообращения. Система органного донорства отражена в нормативных документах и инструкциях Минздрава РФ. Их нужно адаптировать и актуализировать для наших условий, потому что специалисты, которые констатируют смерть пациентов - врачи-реаниматологи, невропатологи, ранее не сталкивались с медицинской деятельностью, связанной с донорством органов человека для трансплантации.

- Потенциальный донор - кто он? Правда ли что им может быть не только живой родственник, при наличии совместимости с реципиентом, но и не состоящий в родстве умерший человек. При каких случаях это возможно? В случаях клинической смерти?

- Правда. Но необходимо понимать, что в случае клинической смерти, остановки сердца, как раз-таки человека можно спасти, реанимировать, и для этого в медицинском учреждении всегда проводятся все необходимые реанимационные действия. Сердце можно запустить, а вот мозг – нет. Это невозможно даже в тех случаях, когда дыхательная функция организма поддерживается аппаратом искусственной вентиляции лёгких и сердце продолжает работать. Мозг уже умер, а констатация смерти мозга по всем нормативным документам тождественна смерти человека. В случае смерти мозга сердце продолжает работать, поскольку сосудо-двигательный центр находится не в тех структурах головного мозга, которые умирают, а гораздо ниже - в продолговатом мозгу, поэтому возможности сердечно-двигательного центра еще присутствуют. Однако человек уже умер, поскольку умер его головной мозг. Констатация смерти человека происходит и в случаях необратимой остановки сердечной деятельности, при которой реанимационные мероприятия, направленные на спасение жизни, не эффективны. Такое случается. К сожалению, не всегда пациенты с различными тяжелыми заболеваниями, находясь в реанимации или на операционном столе, могут выжить. Правильная организация системы органного донорства предусматривает «своевременное» выявление таких пациентов. Мы говорим о «своевременности» лишь относительно возможности изъятия органов – их сохранность очень ограничена, и если запускать механизм подготовки к изъятию донорских органов после смерти больного, может быть уже слишком поздно вследствие их нежизнеспособности.

- Сергей Борисович, каковы временные рамки и условия изъятия органов для трансплантации?

- Если говорить о медицинской стороне вопроса, то это зависит от самих органов. Почки - самый толерантный к консервации вне организма орган, поэтому их можно изымать не только в случае смерти головного мозга, но и при остановке сердечной и дыхательной деятельности, когда весь комплекс мер, применяемых для восстановления жизнедеятельности организма пациента, не дал положительного результата и уже не эффективен. В таких условиях изъять можно только почки, поскольку остальные органы ввиду отсутствия кровоснабжения претерпевают необратимые изменения, то есть становятся непригодными для трансплантации больным людям. Почки могут храниться в специальном растворе не более суток. Когда смерть мозга своевременно диагностирована, возможно мультиорганное изъятие донорских органов: помимо почек, это ещё и печень, сердце, поджелудочная железа и так далее.

- Кто будет подыскивать потенциальных доноров? Какая-то специальная служба, независимая от вас?

- Никакой «охоты» за донорскими органами, конечно, не будет. Как я уже говорил, система органного донорства предусматривает взаимодействие между медицинскими учреждениями города и донорским стационаром. Если проведение необходимых реанимационных мероприятий тому или иному пациенту не увенчалось успехом и независящие друг от друга специалисты невролог и анестезиолог-реаниматолог диагностировали наступление смерти мозга и провели другие необходимые процедуры, теоретически пациент может стать потенциальным донором. Если говорить о кадровом составе, то новые штатные единицы вводить не планируется. Это будут должностные лица из числа врачей ОКБ № 2 с дополнительными служебными инструкциями. Требования к таким врачам определены Приказом Минздрава – у них стаж работы реаниматологом, невропатологом должен составлять не менее 5 лет, и они должны иметь повышение квалификации по медицинской деятельности, связанной с донорством органов.

- Для того чтобы исключить возможность «ошибок»?

- Возможность ошибки или какого-либо умысла полностью исключается, потому как факт смерти констатируется по определенным правилам. Кроме того, до фактической операции по изъятию донорских органов после констатации смерти человека процедура проходит несколько этапов согласования: во-первых, нужно получить разрешение от руководителя лечебного учреждения на изъятие органов, во-вторых, получить разрешение от судебно-медицинского эксперта и, в-третьих, направить уведомление прокурору.

- Организация подготовки к изъятию донорских органов действительно сложная и многоступенчатая.

- Она не сложная, таков порядок, он полностью исключает возможность «анархии» со стороны медицинских работников. Поймите, никто не даст просто так изъять органы у больного. Учреждение, в котором лежит пациент, пострадавший в результате или травматического повреждения головного мозга или инсульта, несет ответственность за проведение лечебных мероприятий, и это лечебное учреждение должно использовать все возможности, для того чтобы вылечить пациента. Но если сделать это не удается, перспектива изъятия у него того или иного органа, даёт медикам потенциальную возможность спасти жизнь и здоровье другому человеку. Здесь нужно чётко понимать: далеко не у каждого умирающего пациента возможно изъятие органов. Существует немало факторов и противопоказаний: это наличие различных инфекций, хронических заболеваний внутренних органов, также учитывается и возраст пациента. Понятно также, что у пожилого человека никто не будет извлекать сердце для пересадки. У пожилых людей и печень не всегда хорошо работает, и почки. Все эти моменты отслеживаются на этапе выявления «пригодности» донора после констатации у него смерти мозга.

- Должны ли врачи предупреждать родственников умирающего о том, что его органы в случае смерти могут быть изъяты?

- По закону - нет. И я считаю, это правильно. Трудно представить себе такую картину: врач обращается к родственникам больного, который еще не умер, по поводу изъятия его органов, так как дни и часы пациента сочтены. Это не этично. С другой стороны, и у родственников, и у самого больного по закону есть право отказаться от изъятия органов. Закон о трансплантации органов в России вышел ещё в 1992 году. И его в отличие от многих других законов может прочитать и понять каждый. В нем всего четыре страницы.

- В какой форме должен быть изложен отказ? Существуют какие-то стандарты?

- Форма отказа значения не имеет. Главное, чтобы этот отказ был зафиксирован в истории болезни конкретного пациента. Если больной лежит в реанимации и родственники из каких-либо соображений не желают, чтобы их близкий человек стал потенциальным донором для нуждающихся, им нужно обратиться к реаниматологу и попросить его вписать отказ от изъятия в историю болезни пациента.

- Сергей Борисович, мы знаем, что до приезда в Тюмень вы возглавляли аналогичный Центр трансплантации в Омске и у вас большой опыт по пересадке почек. Исходя из накопленного опыта работы: как часто вам приходилось иметь дело с отказами?

- Отказы, конечно, были, но их все-таки не много. В большинстве случаев у людей присутствует понимание, что органы изымаются для того, чтобы жизнь другого человека, пусть и незнакомого им, продолжалась. Чаще всего в таких ситуациях они руководствуются предположением, что на месте нуждающегося может оказаться их близкий человек, а, возможно, и они сами. Случалось, конечно, и такое, что родственники писали жалобы в прокуратуру. Но мы, так или иначе, в своих действиях всегда и полностью руководствуемся законом и всеми нормативными актами, которые чётко структурируют всю нашу работу.

- Первым органом, который планируется пересадить в Центре трансплантации, будет почка. Это как-то связано с возможностью более длительной консервации, хранением органа по сравнению с той же печенью или сердцем?

- Согласно статистике, операций по пересадке почки проводится намного больше, чем трансплантаций других органов. Но причина кроется вовсе не в «сроке хранения», а в существующей потребности именно в таких операциях. Те, кто нуждаются в пересадке почки, как говорится, на виду, и их больше. Как я уже упоминал, это пациенты с разной степенью почечной недостаточности, которые получают заместительную терапию в виде гемодиализа. Для пациентов, нуждающихся в пересадке сердца или печени, такой терапии не существует. Да, есть искусственное сердце, но с ним, в ожидании предстоящей трансплантации, живут лишь 2-3 месяца, максимум полгода, и нередко умирают, так и не дождавшись операции. По статистике, такое случается с каждым четвёртым пациентом. В Европе и США подобные случаи летальности укладываются в рамки 5-6 процентов - система органного донорства там формировалась десятилетиями и уже отлажена.

- Аналогично зарубежной практике система органного донорства предусматривает возможность «обмена» органами между российскими центрами трансплантологии?

- Здесь всё зависит от «налаженности» экстренного взаимодействия между клиниками городов и регионов. Например, такой механизм работает между Санкт-Петербургом и Москвой, где созданы центры координации донорства. За период работы в Омске в моей клинической практике был лишь один такой случай. Донорские органы были отправлены в Центр трансплантации в Новосибирск.

- Каким видом транспорта?

- На автомобиле. Если говорить о Тюмени, то ближайший к нам Центр трансплантации находится в Екатеринбурге, и этот способ транспортировки тоже уместен. В случае необходимости перевозки органов на большие расстояния можно использовать авиасообщение. Но это лишь в широкой перспективе. Здесь стоит отметить, что для нашего центра в приоритете жители Тюменской области. Передача невостребованных органов в другой центр может быть осуществлена только в случае несовместимости донорского органа со всеми пациентами из местного «листа ожидания».

- Какова стоимость операции?

- Операция проводится пациенту в рамках оказания медицинской помощи по полису ОМС и является бесплатной. Затраты на операцию в среднем составляют 840 тысяч рублей. Для сравнения - расходы на проведение заместительной почечной терапии одному пациенту составляют более миллиона рублей в год. Преимущества трансплантации очевидны - для пациентов это возможность избежать длительной и неприятной процедуры гемодиализа, а бюджету области она позволит сократить расходы на проведение процедур гемодиализа. В среднем пересаженная почка исправно функционирует в организме от 7 до 12 лет, в редких случаях, но такое случается, что и 30 лет.

- У любой хирургической операции есть риски. Почка может не прижиться после пересадки? В каких случаях это происходит?

- Отторжение пересаженного органа после операции – процесс физиологичный и такой же естественный, как реакция организма на попавшую в палец занозу. Организм «чувствует» инородный объект и постоянно напоминает нам об этом - включаются защитные реакции: возникает боль, затем появляется гнойничок. С почкой всё то же самое, только реагирует не палец, а полностью весь организм. В первые дни после трансплантации возможны эпизоды острого криза отторжения, поэтому еще до операции каждому пациенту подбирается тот или иной вид лекарственного протокола - комплекс препаратов, профилактирующих отторжение. Препараты эффективные, с отторжением можно справиться, но иногда, в редких случаях почка может совсем «не прижиться». Тогда её удаляют, и пациент возвращается к заместительной почечной терапии.

- После удаления «не подошедшего» донорского органа у пациента остается только одна почка?

- Не одна. По сути, трансплантация не предусматривает как таковое удаление «старой» почки. После операции у пациента количественно будет три почки, а работать будет только одна - донорская. Собственные почки по мере затухания физиологических функций уменьшаются в размерах и не причиняют неудобств пациенту.

- Сергей Борисович, а сколько на Вашем счету успешных операций?

- Более 500.

- Вот это да! Теперь понятно, почему многие пациенты в Омске хотели, чтобы их оперировали именно вы. Как вы думаете, когда Тюменская область будет готова к следующему этапу - проведению операций по пересадке сердца и печени?

- Думаю, что через год или через два мы сможем проводить операции по трансплантации печени. Точные сроки называть не буду, но проведение таких операций не за горами. Кстати, в отличие от почки, печень и сердце лучше приживаются после трансплантации.

- Операции по пересадке почек будут проводить тюменские врачи, или вы пригласили специалистов из Омска?

- Нет, трансплантацией будут заниматься тюменские врачи. Они уже прошли обучение. Сейчас мы занимаемся вопросами лицензирования - необходимо получить разрешение в Росздравнадзоре РФ по Тюменской области, а затем - в Минздраве РФ и в Российской Академии наук. Надеюсь, что в декабре мы получим все необходимые документы и приступим к клинической деятельности.