Лечение язв трофических при варикозной недостаточности

ХВН – хроническая варикозная недостаточность представляет собой болезнь, которая широко распространена среди населения взрослого возраста. Эпидемиологические изыскания установили, что практически везде, только с незначительными модификациями, хронической венозной недостаточностью страдает от 10 до 15 процентов мужчин и от 20 до 25 процентов женщин. По информации статистического характера, которая в 1999 году была обнародована академиком Савельевым (главный хирург МЗ России), расширением (варикозным) вен и следствиями тромбофлебита глубоких и поверхностных вен, перенесённого людьми, страдают от 35 до 38 миллионов граждан Российской Федерации.

Среди пациентов старческого и пожилого возраста очень большое количество пациентов с хронической венозной недостаточностью. Из них у 25-30 процентов отмечаются трофические циркуляционные голенные язвы, вылечить которые весьма проблематично. Пациентам с трофическими язвами (циркулярными) вынуждены производить множественные пересадки кожных покровов без предварительной ликвидации тех причин, которые стали фактором формирования язвы.

Больные старческого и пожилого возраста, страдающие язвами, или получают как лучший вариант терапию в условиях поликлиник, в связи с тем, что их госпитализация не осуществляется, или, что значительно хуже – лечатся самостоятельно. В условиях клинического стационара необходимо примерно 3-4 месяца для того, чтобы произошло заживление язвы. У 50-60 процентов пациентов из-за обширности поверхности язвы и из-за сопутствующей тяжёлой патологии терапию оперативного характера осуществить не представляется возможным.

В среднем имеется от 3 до 5 сопутствующих тяжёлых болезней, что не даёт возможности подобрать адекватную терапию. Также на сложность выбора терапии оказывает влияние и тяжесть общего состояния пациентов. Финансовые затраты на терапию язв (трофических) в Соединённых Штатах равняются одному миллиарду долларов за год, а в Британии этот показатель составляет 900 миллионов.

Патогенез и этиология хронической венозной недостаточности.

Ключевыми причинами, которые вызывают формирование варикозно расширенных вен, признаются приобретённая либо наследственная недостаточность венных клапанов, повышенное значение варикозного давления, что связано с кровяным рефлюксом в поверхностную систему из венозной глубокой системы и уменьшение тонуса стенки (варикозной). При посттромбофлебитическом заболевании наблюдается сложность с оттоком по венам (глубоким), в результате чего возникает недостаточность перфорантных и коммуникантных вен, а также рефлюкс в подкожные вены крови. При этом есть вероятность возникновения вторичного варикозного расширения.

При хронической венозной недостаточности отмечаются изменения (характерные) в лимфатических капиллярах и сосудах со стремлением к образованию артериоспазма, а также с активным формированием синдрома недостаточности лимфовенозной.

Из-за увеличения рефлюкса (паталогического) капиллярной проницаемости наблюдается развитие лимфостаза и отёка, а также повышение количества жидкости интерстициальной. Повышение капиллярной проницаемости приводит к развитию адгезии, миграции и ликвидации лейкоцитов. При этом высвобождаются активные с биологической точки зрения вещества - протеолитические ферменты, свободные радикалы, лейкотриены, цитокины. Также отмечается фактор увеличения интенсивности развития тромбоцитов. Все эти факторы в сочетании с огромным числом образующихся повреждённых эритроцитов из-за венозного застоя становятся причиной индурации кожных покровов, склероза клетчатки (подкожной), гипоксии, расстройства микроциркуляции. Данные причины в результате ведут к формированию трофических язв, которые существенно уменьшают качество жизни больных.

Классификация хронической венозной недостаточности.

Есть целый ряд классификаций хронической венозной недостаточности ног. Необходимо ясно отличать вторичную ХВН в виде посттромбофлебитического заболевания от первичной ХВН в виде варикозного заболевания. Самой широко применяемой и удобной признаётся классификация 1972 года, созданная Савельевым В.А. По этиопатогенетическому признаку в этой классификации варикозное заболевание делится на восходящую и нисходящую формы. При нисходящей форме варикозной болезни ключевое этиопатогенетическое значение имеет кровяной рефлюкс по общей бедренной, проходящий в систему малой и большой вен под кожей через устье. При восходящей форме рефлюкс осуществляется в подкожные вены по венам перфорантным из глубоких вен голени и стопы. При этой форме механизмом, запускающим процесс, является дезорганизация и расстройство «мышечно-венозной помпы”, которые наблюдаются в венозной глубокой системе на фоне повышенного давления и клапанная недостаточность вен коммуникативных.

В результате главную роль в формировании ХВН и образовании трофических язв имеет состояние оттока (венозного) из ноги.

Согласно классификации 1972 года (Савельев В.С.) расстройства венозного оттока подразделяют на следующие этапы:

1. Компенсационная стадия – подкожные вены расширяются, признаков расстройства венозного оттока и стаза не наблюдается.

2. Субкомпенсационная стадия – при физической нагрузке фиксируются отёки (преходящие) и отмечаются боли, которые при положении ноги горизонтально и при отдыхе исчезают.

3. Декомпенсационная стадия – кожный мучительный зуд, который усиливается ночью или вечером, судороги голенных мышц, модификации (экзематозные) кожи голени, пигментация, индурация, повышенная утомляемость, болевой синдром, пастозность и систематическая отёчность стоп и голеней без трофических расстройств.

4. Стадия трофических расстройств – формируются трофические язвы на фоне описанных симптомов.

При посттромбофлебитическом заболевании отмечают варикозную и склеротическую формы развития заболевания, согласно данным 1983 года Веденского А.Н. Склеротическая форма описывается источением кожных покровов, гиперпигментацией, гиперемией, индурацией, фиброзом (панцирным) клетчатки голени (её нижней трети). При склеротической форме экзематозное поражение кожных покровов фиксируется более часто, нежели при варикозном виде заболевания.

При варикозной форме подкожные вены начинают расширяться на первых этапах болезни, а в стадиях, которые являются запущенными, происходит формирование лимфовенозной хронической недостаточности и трофических расстройств (язвенное поражение, экзематозное поражение, пигментация, индурация).

Диагностика болезни.

Диагностика хронической венозной недостаточности базируется на анамнестических и клинических сведениях, и особой сложности не вызывает.

В связи с внедрением в последнее время ультразвуковых способов диагностики в алгоритме диагностики патологии вен на второе место выдвинулась допплерография (ультразвуковая). Она вытеснила флебографию (рентгеноконтрастную) и осуществление функциональных проб.

Для осуществления хирургической радикальной терапии следует до оперативного вмешательства произвести функциональную и визуальную оценку аппарата (клапанного) вен в магистрали, обнаружить тонкости патологических и «физиологических» рефлюксов. Сканирование дуплексным методом венозной системы с картированием кровяных потоков в цвете даёт возможность получить в полной мере описание венозных клапанов (в частности их створок), есть возможность исследовать их недостаточность и смыкаемость с осуществлением пробы Вальсавы (дыхательная проба). Кроме того, можно провести тесты Сигела (компрессионные) без осуществления флебографии контрастного плана. Показания к осуществлению контрастной флебографии в последнее время значительно снижены, и она должна производиться для принятия решения о выборе хирургического способа терапии и для обнаружения окклюзий (сегментарных) при постфлебическом заболевании.

Достоверные и полные данные о состоянии венозного сегмента есть возможность получить при осмотре кровяного потока в ультразвуковых стандартных «окнах». Первое подобное окно расположено медиальнее артерии на бедре, ниже складки у паха в верхней бедренной трети. Второе располагается на границе средней и верхней трети бедра. Третье ультразвуковое «окно» находится в зоне ямки под коленом, четвёртое – в средней трети голени (по медиальной поверхности), и пятое – по поверхности (медиальной) ямки под лодыжкой.

До сегодняшнего дня причиной возникновения рецидива недостаточности венозной у пациентов (у 10-30 процентов) есть недооценка клапанного аппарата (его состояния) берцовой, подколенной и бедренной вен. Ультразвуковое исследование полного вида в «окнах» и в этих зонах даёт возможность осуществить профилактические мероприятия рецидива варикоза. Очень важным в профилактических мероприятиях представляется произвести оценку клапанной системы и её состояния коммуникантных глубинных вен. Уровень клапанной недостаточности вены под коленом самым точным образом есть возможность рассчитать, если произвести оценку рефлюкса со стороны его характера. Добавочными параметрами, которые дают возможность произвести оценку клапанного аппарата и его дееспособности, признаются феномены (эхооптические) «задымления» просвета и «птичьего гнезда», которые наблюдаются над нормальными клапанами. В общем при варикозном заболевании подкожная большая вена поражается у 80-85% пациентов, а поражение малой подкожной отмечается у 18-20%, подколенной – у 3-5% и бедренной – у 10%. У 10-12% больных наблюдается поражение всей системы вен (глубоких и поверхностных).

В диагностике состояния венозной глубокой системы и перфорантных вен большое значение имеет кроме того радиофлебосцинтиграфия и индикация радионуклеидная.

Очень многие пациенты, у которых диагностирована латентная форма варикоза жалуются на судороги в икрах ног по ночам, на отёки, которые периодически отмечаются в подлодыжечной области, на ощущение тяжести в конечностях. При подобных жалобах необходимо обследовать состояние вен суральных. Именно их недостаточность может стать причиной формирования такого синдрома.

Определение способа лечения.

Лечебные мероприятия по поводу недостаточности вен должны производить хирурги. Особых трудностей лечение субкомпенсационных и компенсационных стадий венозной недостаточности не вызывает. Но при декомпенсационной стадии наблюдаются трофические язвы, индурация и стойкий отёк (в особенности у больных с повышенной опасностью вмешательств оперативного характера), сто усложняет задачу. В этом случае ключевым принципом признаётся комбинация консервативного и хирургического малотравматического способов лечения. Лечебные мероприятия направляют, прежде всего, на улучшение микро- и макроциркуляции. Если присутствуют трофические расстройства, к терапии следует привлечь фармакологов и дерматологов.

Принципы современной медицины для лечения язвы трофической при недостаточности вен.

Самым радикальным способом лечения трофических язв является хирургическое вмешательство. Ключевыми принципами хирургического лечения пациентов старческого и пожилого возраста, у которых присутствуют трофические язвы, признаются следующие:

1. Уменьшение гипертензии венозной и удаление рефлюкса (вено-венозного).

2. Наименьшая травматичность (инвазивность) хирургического вмешательства.

Самым надёжным и распространённым методом ликвидации вено-венозного рефлюкса считается резекция (приустьевая) подкожной большой вены, которая носит наименование кроссэктомии (вмешательство по Тренделенбургу-Троянову). Удаление малой и большой подкожных вен (операция Бэбкокка) с использованием зонда из металла на данный момент остаётся традиционным методом хирургической терапии варикоза (магистрального). При хронической венозной недостаточности на фоне синдрома посттромбофлебитического характера большим эффектом обладает субфасциальная локальная перевязка вен (коммуникантных). Но осуществление традиционных операций ликвидаций вено-венозного рефлюкса и хронической венозной недостаточности у пациентов старческого и пожилого возраста зачастую неоправданно, что связано с тяжестью состояния пациента и имеющихся патологий, сопутствующих основному заболеванию. Использование видеосимпатэктомических методов и современных склерозирующих лечебных средств стало фактором, обуславливающим применение хирургических малоинвазивных методов в лечении пациентов с тяжёлыми формами хронической венозной недостаточности и язвами (трофическими). К этим методам относят видеоэндохирургию, склерохирургию, сочетание разных малотравматических методик (компрессионных, эндоскопических, склерозирующих и хирургических).

Стеклохирургия предусматривает комбинированную терапию хронической венозной недостаточности, и включает в себя хирургические малотравматические патогенетически оправданные вмешательства в сочетании с рациональным применением разнообразных способов флебосклерозирующей терапии. Данный метод существенно уменьшает травматичность хирургического вмешательства и увеличивает его косметичность, что немаловажно для пациентов старческого и пожилого возраста с повышенной опасностью хирургических операций. Оперативную терапию у пациентов с повышенной оперативной опасностью осуществляют под анестезией (эпидуральной).

Для осуществления склеротерапии применяются лечебные средства, относящиеся к детергентам, имеющие максимальный уровень очистки (например, «Этоксисклерол» и «Фибро-Вейн»). Стоит заметить, что большой разницы между этими лечебными средствами нет при проведении склерозирования вен (магистральных). Для уменьшения травматичности и объёма хирургического вмешательства используется склерозирование вен под кожей (послеоперационное) или катетерная интраоперационная склеротерапия.

Технология выполнения вмешательства по Тренделенбургу-Троянову: из разреза малых размеров (до 1 сантиметра) выделяется вена (лодыжечная), которая устанавливается на держалки и производится её вскрытие. Направление проведения кататера – проксимальное. Лечебное средство вводится до верхней трети бедра, и сразу же проводится компенсация вены. Аосле этого рану следует ушить и осуществить бинтрование ноги эластичным бинтом. Компрессия постоянного вида склерозированного сосуда должна проводиться не менее 5-7 дней после хирургического вмешательства.

Кроме того, для ликвидации ведущего патогенезного звена трофических язв и уменьшения венозной локальной гипертензии на участке трофических расстройств производится склерозирование перфорантных недостаточных вен. Для чего применяется «Фибровейн» (трёхпроцентный) либо «Этоксисклерол» в 1-2-процентной концентрации в объёме 2-6 мл.

Под контролем ангиосканирования (дуплексного) на дисплей поступает информация о перфорантной недостаточной вене, при этом производится оценка глубины её залегания, диаметра и длины. Пункция вены происходит под контролем датчика. На дисплее видна игла, при попадании которой в ультразвуковой луч, а точнее – в его полость, она без проблем визуализируется и есть возможность определить её положение по отношению к сосуду. Расположение иглы в венном просвете также подтверждается появлением венозной крови в канюле. Для улучшения контроля следует применять шприц 2 мл и иглу калибра от 18 до 23 G. Лечебное средство необходимо вводить допустимо быстро, при этом на дисплее в режиме картирования (цветного) кровоток изменяет окраску в перфорантной недостаточной вене. Сразу же следует обеспечить компрессию локального типа и бинтование эластическимм материалом высокого уровня растяжимости. Осуществляя склеротерапию по вышеописанным техникам, можно быть уверенными в их безопасности и эффективности.

Как видим, склеротерапия является безопасным и высокоэффективным способом комплексной терапии ХВН у пациентов старческого и пожилого возраста.

Варикозное заболевание. Эндохирургия.

Развитие техники для эндоскопии стало причиной активного внедрения в практику современных клиник совершенно новой технологии малотравматического вида – флебоэндохирургии. Данная методика очень хорошо выявила себя при операциях на изменениях (индуративных) голенной кожи и при терапии трофических язв. Стало доступным выполнение травматического эндоскопического вмешательства по Линтону через малый разрез вдалеке от изменённых патологически тканей.

Универсальной техникой, которая даёт возможность призвести полную ревизию субфасциального пространства, стал доступ медленными темпами из голенной верхней трети. Разрез имеет длину от 2 до 4 сантиметров (при традиционной операции по Фельдеру или по Линтону его величина составляет от 25 до 30 сантиметров).

При венозной недостаточности эндохирургия при том, что по своей радикальности ни в чём не уступает вмешательству традиционного характера по Линтону, даёт возможность в 7-10 раз уменьшить число осложнений в тяжёлой форме (рожистое воспаление, лигатурные свищи, келоидные рубцы, лимфорея, некрозы кожи, нагноения) и травматичность. Также в лучшую сторону изменилась и косметичность операции с существенным снижением нетрудоспособности и реабилитационных сроков.

Компрессионное лечение представляет собой один из необходимых и ключевых способов терапии венозной недостаточности во всех имеющихся стадиях и формах. Верный подбор изделий для компрессии (бинты, чулки), физиологическое равномерное распределение давления и применение оптимальной системы дают возможность добиться нормализации микроциркуляторных и флебогемодинамических расстройств. Подбор вида трикотажа для компрессии находится в зависимости от уровня конкретной ситуации и всегда выбирается в индивидуальном порядке.

В связи со всем вышеперечисленным, терапия ХВН ног представляет собой сложную и не полностью решённую проблему, несмотря на продолжительную историю и разнообразие способов терапии.

Консервативная терапия.

Терапия данной патологии должна осуществляться комплексно. Ключевым принципом при этом признаётся комплекс консервативных и хирургических способов терапии. При подборе лечебных средств следует учитывать влияние их на патологический процесс в разных звеньях:

1. Увеличение тонуса вен.

2. Улучшение лимфатического и венозного оттока.

3. Коррекция гемореологии.

4. Влияние на процессы микроциркуляции.

5. Купирование различных кожных явлений воспалительного и иного характера (мацерация, истечение лимфы, экзема, язва).

Для улучшения оттока и увеличения тонуса вен применяют: современные лечебные средства – эндотелон (дважды в сутки по 150 мг), цикло-3-форт (в сутки по 2-3 капсулы), гинкор форт (в сутки по 2 капсулы), детрелекс (в сутки по 2 таблетки), а также классические препараты – эсцин (трижды в сутки по 1-2 драже), рутозид (дважды в сутки по одной таблетке), анавенол (3-4 раза в день по 20 капель на протяжении 30 дней).

Для нормализации гемореологии и ликвидации микроциркуляции нарушений применяют клопидогрель (один раз в день по одной таблетке), тиклопидин (дважды в сутки по 1 таблетке), аспирин (100 мг в день), пентоксифиллин (трижды в сутки по 1 драже).

Для купирования воспалительных процессов используются НПВП – противовоспалительные нестероидные препараты: индометацин (за день до 4 капсул), диклофенак (трижды в сутки по 1 таблетке), и мази, в состав которых входит гепарин и НПВП: гепатромбин (декспантенол+ аллантоин+гепарин), индовазин (гепарин+ индометацин), мазь индометационовая с диклофенаком.

Изменения, которые формируются при варикозном заболевании на микроциркуляторном, клеточном и тканевом уровнях, обуславливают потребность разработать схему медикаментозного рационального лечения. Показаниями (абсолютными) к фармакологическому лечению признаются симптомы (выраженные) недостаточности вен (отёчный синдром, судороги в икрах ног, ощущение тяжести) и осложнённые виды болезни (лимфостаз вторичный, трофические расстройства).

Следует заметить, что монолечение варикозного заболевания с применением флеботонических лечебных средств нового поколения, которые оказывают поливалентное влияние, даёт возможность получить стабильный эффект терапии без полипрагмазии и аллергических проявлений.

Варикозная экзема. Лечение.

Терапия варикозной экземы представляется весьма сложной задачей и производится хирургами и дерматологами совместно. Ключевым звеном комплексной терапии варикозной экземы считается лечение местного характера, которое осуществляется, основываясь на фазе заболевания, на уровне выраженности проявлений на коже и на воспалительной фазе.

В последнее время классические препараты для наружной терапии заменяются на современные с терапевтическим эффектом более высокого уровня. местное использование кортикостероидных лечебных средств базируется на их антиэкссудативном, противозудном, антиаллергическом, иммуносупрессивном и противовоспалительном воздействии.

Для эффективности лечения экземы огромное значение имеет верный подбор формы (лекарственной) лечебного средства. Он находится в зависимости от стадии процесса экземы на момент терапии. Лосьоны и эмульсии используются для участков кожных покровов, которые мокнут, так как они имеют охлаждающее влияние, уменьшают отёчность, подсушивают очаги, где отмечается поражение. Кремы применяют в острых фазах болезни, которые сопровождаются мокнутием и экссудацией. Больным с шелушащейся, лихенизированной, сухой кожей необходим окклюзивный эффект, помогающий смягчению и заживляющему процесс. В таких случаях применяют мази жирного вида с малым содержанием воды. Как видим, различные формы лечебных средств дают возможность медицинскому работнику выбрать оптимальный препарат, который идеально подходит для конкретной фазы и локализации процесса. Таким потребностям отвечают мазь и крем фуроат мометазона и валерат бетаметазона.

В случаях, когда наблюдается вторичная инфекция, что проявлется в присутствии гнойных корок и пустулёзных элементов, необходимо местное лечение изменить. В этих ситуациях выбирают лечебное средство целестодерм В, содержащее герамицин. Целестодерм имеет в своём составе гентамицин (антибиотик из группы аминогликозидов с широким кругом воздействия) и валерат бетаметазона. Гентамицин проявляет активность по отношению к грамположительным и грамотрицательным бактериям. Мазь либо крем следует наносить на поражённые хоны кожных покровов дважды в сутки до уменьшения проявлений процесса, а затем после ликвидации признаков воспаления ещё на протяжении 3-5 суток.

В ситуациях сопутствующей грибковой и бактериальной инфекций используется препараты, которые имеют антимикотическое, антимикробное и противовоспалительное воздействие (клотримазол, гентамицин, дипропионат, тридерм). Лечебное средство следует наносить дважды в сутки на повреждённые зоны кожи в течение 3-4 недель.

Если отмечается зуд, прописываются антигистаминные препараты (хлропирамин, клемастин и прочие) 3-4 раза в сутки по 1 таблетке на протяжении 3-4 недель (в особо тяжёлых случаях можно употреблять до 6 таблеток за день).

Местная терапия язвы трофической.

При терапии язвы трофической верно подобранный метод местного лечения имеет огромное значение в убыстрении процесса заживления. При этом применяются:

1. Компрессионная адекватная терапия с использованием чулок и эластических бинтов, что улучшает состояние помпы (мышечно-венозной) и уменьшает гипертензию венозную.

2. Приподнятое положение ноги, что ускоряет лимфатический и венозный отток.

3. Для восстановления тонуса вен следует создать покой (функциональный) для ноги.

4. Физиотерапевтические процедуры и терапевтическая гимнастика для повышения микроциркуляции (лазерная терапия, ультразвуковые волны, магнитотерапия).

5. При мокнутии и фиксировании воспалительных проявлений около язвы активно используются различные примочки (йодопирон, марганцово-кислый калий (пятипрцентный), диоксидин, фурацилин – спирт в соотношении 2 к 1, риванол).

После осуществления купирования воспалительного острого процесса следует наложить повязки на язву, с противовоспалительными и антибактериальными мазями (левосин, левомиколь, ируксол мазь, диоксидиновая пятипроцентная мазь) либо аэрозолями (пантенол, диоксиколь, олазоль и пр.).

После того, как отмечено стихание процесса воспаления, а язва очищается от некротических гнойных тканей при помощи ферментов (протеолитических), в грануляционной фазе большим эффектом обладают масла (рапсовое, шиповниковое, облепиховое) и мази (метилурациловая, «Актовегин», «Солкосерил»). На этой фазе в последнее время отлично проявило себя лечебное средство «Куриозин», которое имеет в своём составе активные с биологической точки зрения элементы – цинк и кислоту гиалуроновую. Цинкгиалуронат усиливает фагоцитоз, формирует условия (физиологические) для процессов заживления язв трофических. При этом проявляется противовоспалительный эффект, коллаген активизируется, существенно увеличивается микроциркуляция. Лечебное средство следует наносить по одной капле на один квадратный сантиметр непосредственно на трофическую язву. Перевязки необходимо осуществлять в сутки 1 или 2 раза.

Все статьи

Адреса и телефоны клиник