Пневмоторакс

Пневмоторакс – это патологический синдромокомплекс, характеризующийся скоплением воздуха в щелевидном пространстве плевральной полости (между висцеральным и париетальным листками плевры), что часто приводит к спадению лёгкого (ателектазу), смещению органов средостения и расстройству функции дыхания.

Причины возникновения

В основе развития этого патологического процесса лежат два основных механизма:

1. Механическое нарушение целостности грудной клетки и лёгких:

·  Открытые травмы (проникающие ранения) грудной клетки;

·  Закрытые травмы, которые сопровождаются повреждением легочной ткани отломками рёбер;

·  Ятрогенные случаи повреждения (осложнение диагностических или лечебных манипуляций) при установлении подключичного катетера, плевральной пункции, межрёберных блокадах нервов, при трансбронхиальной биопсии лёгкого, искусственной вентиляции лёгких вследствие баротравмы;

·  Искусственно созданный пневмоторакс (при проведении торакоскопии, в лечении туберкулёза и т.п.).

2. Заболевания, приводящие к развитию пневмоторакса:

·  Буллёзная эмфизема лёгких, абсцессы лёгкого и кисты;

·  Заболевания дыхательных путей (астматический статус, хроническая обструктивная болезнь лёгких, муковисцидоз и т.д.);

·  Интерстициальные заболевания лёгких (туберозный склероз, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, лимфангиолейомиоматоз, идиопатический пневмосклероз);

·  Инфекционные заболевания дыхательной системы (туберкулёз, пневмоцистная пневмония и т.п.);

·  Системные заболевания соединительной ткани (полимиозит, анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит, склеродермия, дерматомиозит, синдром Марфана и т.п.);

·  Злокачественные новообразования лёгких (рак лёгких, саркома и т.д.).

Симптомы пневмоторакса

Клинические проявления зависят от вида возникшего пневмоторакса, его этиологии и количества скопившегося газа в плевральной полости.

Для открытого пневмоторакса характерны такие признаки:

·  Ассиметрия экскурсии грудной клетки (отставание поражённой стороны грудной клетки при дыхании);

·  Визуализация раны, из которой выделяется пенящаяся кровь (вследствие примеси пузырьков газа) и нередко слышен шум засасывания воздуха);

·  Ортопноэ (вынужденное положение больного на поражённой стороне) с целью закрыть рану.

Для спонтанного пневмоторакса характерно:

·  Внезапное возникновение (после физической нагрузки, приступа кашля или без видимых на то причин);

·  Резкая боль колющего характера с иррадиацией в руку, лопатку, шею, за грудину, усиливающаяся при малейшем движении;

·  Одышка различной степени в зависимости от степени спадения лёгкого;

·  Цианоз или бледность кожных покровов (в первую очередь, лица);

·  Может появляться сухой кашель;

·  Может наблюдаться сглаженность межрёберных промежутков.

При травматическом пневмотораксе часто возникает подкожная эмфизема (скопление газа в подкожной клетчатке грудной клетки), что сопровождается характерным хрустом.

Диагностика пневмоторакса

В лабораторной диагностике определяют газовый состав крови (характерна гипоксемия), а также отклонение ЭОС (электрической оси сердца) в здоровую сторону при напряжённом пневмотораксе, уменьшение вольтажа зубцов Т, их инверсия и уплощение в отведениях V_1-3.

Наиболее информативным и доступным методом диагностики является рентгенография органов грудной полости, при которой признаками пневмоторакса являются:

·  Участок просветления, отсутствие легочного рисунка в этой зоне;

·  Смещение органов средостения в здоровую сторону;

·  Смещение купола диафрагмы книзу;

·  Визуализация тонкой линии отдалённой от грудной клетки висцеральной плевры;

·  Признак глубокой борозды (углубление рёберно-диафрагмального синуса) в горизонтальном положении больного.

Также для диагностики пневмоторакса (особенно небольшого размера) применяется КТ.

Виды заболевания

По этиологии различают спонтанный, травматический, ятрогенный виды пневмоторакса.

В зависимости от наличия или отсутствия сообщения с окружающей средой различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. Различают также напряжённый пневмоторакс, который по сути своей является закрытым, но отличается большим давлением в плевральной полости.

Выделяют также большой (спадение лёгкого более чем на половину), средний и ограниченный или осумкованный (менее 1/3 лёгкого) пневмоторакс.

Действия пациента

При возникновении пневмоторакса рекомендуется немедленная госпитализация больного.

Лечение пневмоторакса

Лечебная тактика зависит от вида пневмоторакса. При ограниченных закрытых пневмотораксах возможна выжидательная консервативная тактика, при которой больному обеспечивают покой и обезболивание. При более обширном пневмотораксе применяют дренаж плевральной полости с пассивной аспирацией (аппаратом Боброва).

При травматическом открытом пневмотораксе с повреждением лёгкого необходима неотложная операция по ушиванию дефекта с остановкой кровотечения и дренированием плевральной полости.

При спонтанном пневмотораксе, особенно рецидивирующем проводят торакоскопию, во время которой возможно эндоскопическое удаление найденных булл.

При отсутствии эффекта от пассивного и активного дренирования, эндоскопии применяется торакоскопия (открытая операция).

Осложнения

Основными осложнениями пневмоторакса является острая дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность, реактивный плеврит, эмпиема плевры, пневмония, внутриплевральное кровотечение и, как следствие, гемопневмоторакс.

Профилактика

Лучшей профилактикой рецидива пневмоторакса является лечение его причины. Также с этой целью применяют искусственное сращение висцерального и париетального листков плевры (внутриплевральное введение препаратов).