Эксперты ОМС разъяснили тюменцам, в каких случаях необходимо направление на лечение и что делать при отказе

Вопрос о направлениях на лечение и диагностику вызывает немало вопросов. Пациенты часто интересуются у страховых компаний,  действительно ли медицинскую помощь можно получить только по направлению и на самом ли деле оно всегда  должно быть оформлено по форме 057/у-04. Эксперты ОМС разъяснили,  в каких случаях направление является обязательным, как его получить и что делать в случаях, если в выдаче такого направления отказывают.

Роль направления по форме 057у-04

Для плановой госпитализации пациента, проведения диагностических и реабилитационных мероприятий, для получений консультаций у узких специалистов необходимо предварительно получить специальное направление. Только с этим документом пациент получает право провести соответствующее обследование или лечь в больницу по страховому полису ОМС. Таким документом является  «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию» – статистическая форма 057у-04.

Направление при амбулаторном лечении и при направлении на исследования к отдельным врачам

Для получения первичной врачебной помощи, которая оказывается в поликлиниках терапевтами, педиатрами, и врачами общей практики (семейными врачами) направление не нужно. Пациент самостоятельно обращается в выбранную им организацию.

Что касается получения первичной специализированной медпомощи, которая оказывается врачами специалистами в амбулаторном звене, то направление необходимо. Его выдает участковый врач-терапевт,  и  после его получения пациент уже самостоятельно может записаться на прием к требуемому врачу-специалисту узкого профиля в поликлинике: невролог, эндокринолог, кардиолог, аллерголог-иммунолог, гастроэнтеролог и др).

Для прохождения определенных обследований в поликлинике (например, лабораторные, инструментальные и др.) также нужно получить направление от врача-терапевта  или же «узкого» специалиста.  

Если же в поликлинике нет или вышло из строя необходимое оборудование, тогда врач направляет пациента в  другую медицинскую организацию в соответствии с «Приказом по временной маршрутизации».

Направление при госпитализации в стационары своего региона

Для получения специализированной медпомощи (стационарной) в своем регионе направление является обязательным. Исключения составляют случаи, когда пациенту оказывается медицинская помощь в экстренной или неотложной форме. Выдать такое направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию по форме 057/у-04 может любой профильный специалист поликлиники, к которой прикреплен пациент.

Есть ли ограничение на выбор стационаров?

По закону гражданин осуществляет выбор медицинской организации. Пациент имеет право выбрать любую медицинскую организацию, оказывающую необходимую стационарную медицинскую помощь в рамках программы ОМС в соответствующем регионе. Более того, врач обязан проинформировать пациента обо всех медицинских организациях, оказывающих необходимую помощь и участвующих в территориальной программе ОМС. Как правило, выбирается медицинская организация, в которой есть свободные места по нужному профилю.  

«Пациенту нужно обратиться в страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС Правда, сроки ожидания плановой госпитализации в выбранной пациентом  больнице, если она полностью загружена, могут превысить установленные законом 30 дней, о чём его проинформируют», - рассказала Елена Третьякова, заместитель руководителя рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по организации ОМС.

Если в вашем регионе необходимая медицинская помощь не оказывается, нет необходимых специалистов или оборудования, то врач  обязан  выдать направление на обследование или госпитализацию в медицинскую организацию другого региона.

Направление при госпитализации в федеральные центры

Другой порядок действует, если пациенту нужно получить специализированную медицинскую помощь в федеральной медицинской организации. С 1 января 2021 года получить туда направление можно только при наличии определенных показаний, утвержденных приказом Минздрава 1363н. В таким показания относятся:

• нетипичное течение заболевания или отсутствия эффекта от проводимой терапии;
• методы лечение невыполнимы по ОМС в территориальном медицинском учреждении;
• высокий риск хирургического вмешательства в связи с тяжелым осложнением заболевания;
• необходимость повторного хирургического вмешательства;
• необходимость дополнительного обследования;
• необходимость повторной госпитализации в федеральное медицинское учреждение.

Если  есть эти показания, пациенту не имеют права отказать в направлении. Его также выдает лечащий врач либо врач-специалист медорганизации, в которой пациент проходит диагностику и лечение.

По закону пациент вправе обратиться в федеральную медицинскую организацию напрямую для плановой госпитализации. В этом случае направление не потребуется, в случае положительного решения ФМО по поводу госпитализации его оформят непосредственно в федеральной медицинской организации.

Что делать в случае возникновения трудностей при госпитализации?

Причиной для отказа в выдаче направления может стать только отсутствие достаточных показаний для госпитализации или отсутствие необходимых документов.

Однако пациенты нередко сталкиваются со сложностями. В такой ситуации следует обратиться свою страховую медицинскую организацию, то есть ту, которая выдала полис ОМС. Страховщики примут обращение и в короткие сроки помогут решить проблему. У представителей СМО много возможностей – начиная со звонка в администрацию медицинской организации для решения текущих трудностей и заканчивая проведением экспертизы качества медицинской помощи с последующим применением экономических санкций к медицинской организации в случаях, если установлены нарушения.