Эксперты ОМС составили топ популярных вопросов пациентов при получении медпомощи

С начала 2022 года в страховые медицинские организации поступило более 3,5 миллионов обращений от пациентов по вопросам бесплатного оказания медпомощи по ОМС. Это выше показателя 2020 года почти в 1,5 раза. 

Эксперты ОМС составили рейтинг  самых острых вопросов пациентов, а также рассказали о возможностях страховых медицинских организаций по решению трудностей в процессе получения медпомощи. 

Сроки получения медицинской помощи в поликлиниках

Самая частая жалоба – отсутствие записи на прием к специалисту. По закону врач-терапевт должен принять в срок не более  24 часов с момента обращения в поликлинику, а «узкий» врач-специалист – в срок не более 14 рабочих с момента получения пациентом соответствующего направления. Если же у пациента острая боль, повышение температуры, то медицинская помощь оказывается без записи. В большинстве таких случаев речь идёт о неотложной медицинской помощи, в программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи установлено, что в течение двух часов с момента обращения в медицинскую организацию  пациента должен принять врач. Также при наличии острой боли можно вызвать неотложную помощь на дом. 

«К сожалению, часто бывает так, эти сроки не соблюдаются. В этом случае рекомендую обратиться к руководству медицинской организации, и если проблема на этом уровне не будет решена, тогда  –  в страховую медицинскую организацию. Страховые представители сделают все возможное, чтобы медицинская помощь была оказана в срок. Для этого есть все ресурсы: начиная со звонка в администрацию медицинской организации и заканчивая проведением экспертизы качества медицинской помощи с последующим применением экономических санкций к медицинской организации в случаях, если установлены нарушения», – рассказал эксперт рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков Михаил Пушков.

В ситуациях, когда в поликлинике нет определенного «узкого» специалиста или нет необходимого оборудования для прохождения обследования, пациенту должно быть выдано соответствующее направление от врача на проведение исследования/консультации в другую медицинскую организацию.

Оплата бесплатной медицинской помощи

Еще  один  важный  вопрос для пациентов – правомерность оплаты медицинской помощи, которая должна оказываться бесплатно. Например, пациенту предлагают платный прием или обследование в случае его заинтересованности в сокращения сроков ожидания записи или же предлагают оплатить выдачу определенного направлении или рецепта. Также просят оплатить лекарственные препараты или медицинские изделия в период лечения в стационаре.

Все эти предложения, по ловам экспертов, являются нарушением прав пациента на получение бесплатной медицинской помощи. Медицинские организации государственной формы собственности оказывают бесплатную медицинскую помощь, которая финансируется из бюджета, страховых взносов и других поступлений, и не имеют права подменять бесплатную помощь платной. 

Если у пациента возникают сомнения в правомерности таких предложений со стороны медицинской организации также необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию.  «Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель поможет разобраться в ситуации, переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решен», – пояснил Михаил Пушков.

Если пациент, находясь в стационаре, уже заплатил за медпомощь или по направлению лечащего врача что-то купил в аптеке, он может возместить свои расходы. Для этого нужно сохранить чек/договор на предоставление платных услуг и затем обратиться в страховую организацию с заявлением о возмещении затраченных средств. 

Нужно помнить, что все виды диагностических и лечебных процедур, осуществленные по инициативе пациента при отсутствии медицинских показаний, он оплачивает сам из личных средств. Но если пациенту отказано в бесплатном обследовании и он сам его оплатит, и будут выявлены серьезные отклонения, установлено имеющееся заболевание, то он вправе написать жалобу в СМО и может рассчитывать на возврат средств.

Защита интересов пациента в суде

Большинство трудностей в ходе получения медицинской помощи можно решить без судебных разбирательств с помощью специалистов СМО. Но бывают и более серьезные ситуации – когда медицинская помощь оказана некачественно и пациент получил осложнения, стал инвалидом или произошла трагедия со смертельным исходом. В этом случае пациент или его родственники имеют полное право восстановить свои нарушенные права – получить моральную или материальную компенсацию за некачественно оказанную медпомощь (в том числе и на обеспечение затрат для приобретения лекарственных препаратов и исследований,  последующее долечивание, если эту услугу можно получить только на платной основе).

Страховая медицинская организация выступит на стороне пациента в случае установления дефектов оказания медицинской помощи, которые находятся в причинно-следственной связи с исходом лечения. 

В страховую медицинскую организацию нужно обращаться сразу, если пациент принял решение судиться с медицинской организаций. Часто страховых экспертов привлекают в качестве третьей стороны в судах, и тогда он объясняет суду особенности этих дефектов, их причинно-следственную связь, доказывает вину медорганизации.

В практике страховых компаний также существует подготовка кассационных и апелляционных жалоб в интересах пациента об увеличении суммы компенсации морального вреда.