Эксперты ОМС рассказали, как сменить страховую компанию

Не всегда пациент может попасть на прием к врачу или получить медицинскую помощь из-за отсутствия записи.  В этом случае эксперты ОМС рекомендуют обращаться в страховую компания. Однако если она не помогает, есть возможность ее сменить. О том, как это сделать, рассказали эксперты отрасли.

Как страховая медицинская организация помогает пациентам

Полис ОМС дает гражданам РФ право на получение бесплатной медпомощи. Однако нередко пациенты сталкиваются с трудностями при ее получении: не могут попасть на прием к доктору, сдать необходимые анализы, получить направление на диагностику или госпитализацию. Это вынуждает получать платные услуги. В таких случаях на помощь пациентам приходят страховые медицинские организации (СМО), которые имеют законные полномочия осуществлять независимый контроль качества оказания медицинской помощи, добиваться соблюдения прав своих застрахованных в системе ОМС.

«Именно страховая медицинская организация выступает сегодня объективным арбитром, осуществляя независимый контроль качества медицинской помощи, предоставляя интересы пациента, когда его права нарушаются. Задача страховой компании — и проконсультировать пациента по самым разнообразным вопросам ОМС, и оперативно оказать помощь при возникновении проблем с получением медпомощи. А в случае нарушении прав, некачественного оказания медицинской помощи страховые медицинские организации выступают на стороне пациента, предоставляя его интересы в решении конфликта в досудебном и судебном порядках», — рассказала член Совета по медицинскому страхованию ВСС Надежда Гришина.

Она подчеркивает: если страховая компания не отстаивает интересы пациента, он вправе ее сменить.

Какие есть ограничения для смены страховой медицинской организации

При смене СМО есть некоторые ограничения. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» № 326-ФЗ и Правила ОМС содержат следующие условия: замену можно осуществлять не чаще раза в год, и она должна быть совершена не позднее 1 ноября текущего года. После 1 ноября СМО не имеет право принимать заявление на смену СМО.  Следовательно, подать именно заявление на замену можно будет только с 1 января уже следующего года.

При этом есть ряд исключений, которые позволяют пациенту произвести замену чаще одного раза за год. Это, например, смена региона проживания или прекращение действия договора по причине ликвидации СМО.

Как выбрать страховую медицинскую организацию

В первую очередь следует выяснить перечень СМО, которые осуществляют деятельность в интересующем регионе. С реестром компаний можно ознакомиться на официальном сайте территориального фонда ОМС региона. Здесь приводятся название организации, ее фактический и юридический адрес, ФИО руководителя, контактные данные, дата выдачи лицензии.

«При выборе важно изучить отзывы застрахованных в этой СМО, которые размещаются в интернете, обратить внимание на ее сайт и его обновления, на возможности оперативной связи с СМО», — рекомендует советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Михаил Пушков.

Следует обратить внимание и на удобство, легкость поиска компании с помощью геолокационных сервисов.

Как сменить страховую медицинскую организацию

После выбора СМО необходимо подать заявление о ее смене. Это можно сделать при личном обращении (либо через своего представителя) в страховую медицинскую организацию или оформить его на портале «Госуслуги».  Если вы обращаетесь непосредственно в страховую медицинскую организацию с заявлением, то следует предоставить паспорт или свидетельство о рождении (для граждан моложе 14 лет) и СНИЛС.

«Как правило, к заявлению должны быть предоставлены оригиналы этих документов. Застрахованные лица младше 18 лет должны посетить страховую медицинскую организацию для подачи заявления в сопровождении своего представителя по закону», — отметил Михаил Пушков.

Если пункт выдачи полиса расположен далеко от места жительства, подать заявление на замену СМО можно через любой филиал МФЦ.

Если вы подаете заявление через «Госуслуги», то необходимо иметь учетную запись. Затем выбрать раздел «Здоровье» и зайти во вкладку «Управление полисом ОМС». Потом нажать «Начать» и выбрать, кому нужно сменить полис, дать согласие на поиск полиса ОМС и запросить его данные. Поиск обычно занимает около 15 минут, но если нагрузка увеличивается, может длиться до 5 дней. Когда данные вашего полиса ОМС будут найдены, вы получите уведомление и сможете продолжить оформление заявления на смену СМО. Для этого надо заполнить электронную форму заявления, проверить личные данные и номер загруженного полиса, выбрать страховую медицинскую компанию. Заявление нужно будет подписать усиленной неквалифицированной электронной подписью. Когда произойдет смена СМО, в ваш личный кабинет придет уведомление,  после вы получите полис ОМС в виде штрих-кода.