Адреса и телефоны клиник

Детская ортопедия: возможности первичной помощи

Целью данной статьи является освещение как распространенных проблем костно-мышечной системы у детей, так и более редких, раннее распознавание которых крайне важно.

1. Варусная деформация колен. У ребенка дуга, образованная ногами, нормальная; ноги выпрямятся самопроизвольно

При клинической оценке состояния ребенка с симптомами поражения костномышечной системы врач обычно определяет область и причины болезни и, опираясь на знания о физиологических нормах роста и развития, устанавливает, насколько сильно ребенок отклоняется от нормы и нуждается ли он в направлении к специалисту.

Отек сустава, равно как и острое непонятное заболевание или хромота, заставляют заподозрить инфекционное поражение костномышечной системы, которое необходимо исключить, отправив ребенка на консультацию.

Оценка. Зачастую дети поступают с симптомами, не имеющими прямого очевидного объяснения. В большинстве случаев тщательная клиническая оценка позволяет выявить пораженную сторону и поставить предварительный диагноз.

Аккуратно собранный анамнез помогает провести дифференциальный диагноз, который позже можно уточнить с помощью клинического обследования.

2. Вальгусная деформация колен. Деформация не выходит за пределы нормы, и со временем его ноги выпрямятся

Нормальный рост и развитие костной системы. По мере роста у ребенка изменяются пропорции, происходит выравнивание его скелета. Конечности младенца сравнительно короткие, но они растут быстрее, чем туловище, пока не достигают взрослых пропорций.

Позвоночник ребенка выглядит как длинная С-образная дуга. Но постепенно форма позвоночника изменяется. Устанавливается положение головы, а вместе с этим появляется шейный лордоз; когда ребенок начинает сидеть, равновесие поддерживается с помощью поясничного лордоза.

Конечности растут, что вызывает угловые и торзионные изменения. Варусное расхождение колен, нормальное у младенца, должно исчезать к двум годам.

Вальгусная линия обнаруживается от двух до четырех лет, а к шести годам устанавливается взрослая форма ног — примерно 7о вальгуса.

У нормальных младенцев имеется внутреннее скручивание большеберцовой кости, что наряду с варусной формой, вероятно, и объясняет тенденцию к падению. Взрослое наружное скручивание большеберцовой кости варьирует от 0 до 30о и устанавливается к трем годам.

3. Нормальный ребенок с постоянной бедренной антеверсией: положение надколенника показывает, что тенденция к внутренней ротации стопы проистекает от бедра

Скручивание бедра описывается направлением поворота головки и шейки бедра относительно плоскости дистального отдела. К моменту рождения головка и шейка бедра отклоняются вперед, образуя примерно 40-градусную бедренную антеверсию, которая постепенно снижается до взрослой 10-градусной. Степень бедренной антеверсии обусловливает большую внутреннюю ротацию бедра у детей и подростков и является наиболее частой причиной косолапости.

Если у ребенка ноги колесом, сомкнутые колени, пальцы ног асимметрично повернуты внутрь или наружу, конечности негибкие или значительно отличаются по форме, надо подумать о возможных патологических причинах.

4 и 5. Ультразвуковое изображение нормального (вверху) и смещенного (внизу) бедренного сустава

Врожденные аномалии. Большинство врожденных аномалий конечностей встречаются редко и сразу видны при осмотре. Таких детей нужно отправлять к специалисту. Аномалии бедра и позвоночника менее очевидны. Кожные дефекты, пятна оволосения, анальные бухты могут указывать на дефекты позвоночника или неврологические заболевания.

Постуральная деформация. Внутриматочное положение может формировать определенные деформации, особенно в сочетании с олигоамнионом, например плагиоцефалию, кривошею и искривление тыльной поверхности стопы (варусная деформация плюсны).

Особые ортопедические состояния: бедро

Внутриутробная дисплазия бедра (ВДБ). Примерно у одного из 60 новорожденных наблюдается определенная степень нестабильности бедра.

ВДБ чаще встречается у первенцев-девочек и с левой стороны. Особыми факторами риска ВДБ считаются наличие ВДБ в семейном анамнезе, ягодичное предлежание, другие пороки развития. Пациентов с факторами риска направляют на ультразвуковое обследование при рождении. В идеале обследовать надо всех детей при рождении, в возрасте 6-8 недель, 6-8 месяцев и когда ребенок начинает ходить. Это позволит снизить количество поздних выявлений дислокации бедра.

Если бедро смещено достаточно долгое время, оно фиксируется в этом положении, и клинические проявления изменяются. Нога может стать укороченной, ротированной наружу с асимметричными бедренными складками и с главным признаком — ограничением отведения при сгибании. При ходьбе ребенок может безболезненно хромать.

При малейшем подозрении на нестабильность детского бедра советуем отправлять ребенка к специалисту на обследование. Если ребенок старше 6 месяцев, перед направлением целесообразно провести рентгенологическое исследование.

Транзиторный синовит. Рецидивирующие воспаления бедренного сустава — неспецифический, быстропроходящий воспалительный процесс, приводящий к выпоту в полость бедренного сустава и часто сопровождающийся вирусной инфекцией. Это наиболее распространенная причина острой хромоты у детей в возрасте 3-8 лет; по сообщениям, страдают один-четыре ребенка на тысячу, мальчики в два раза чаще, чем девочки, и в 5% случаев заболевание двустороннее.

6 и 7. Рентгенограммы демонстрируют важность получения правильных изображений. Передне-задняя проекция (верхний рисунок) кажется нормальной, но в боковой проекции (нижний рисунок) видна соскользнувшая верхняя головка бедренной кости

Ребенок поступает с хромотой и умеренно ограниченной подвижностью бедра, но общее состояние остается удовлетворительным. Однако следует учесть возможность развития септического артрита и исключить его.

Лечение предусматривает постельный режим и наблюдение, дома или в стационаре; выздоровление наступает обычно через несколько дней.

Болезнь Пертеса. Идиопатический асептический некроз эпифизарной части головки бедра (болезнь Пертеса), как правило, поражает 4-10-летних детей. Мальчики болеют в четыре раза чаще девочек, а в 10% случаев поражение двустороннее.

Ребенок обычно поступает с болью в бедренном или коленном суставе и хромотой. При обследовании выявляются рецидивирующие воспаления бедренного сустава с небольшой фиксированной сгибательной деформацией и ограниченным отведением. Диагноз подтверждается рентгенологически, но на ранних стадиях заболевания изменения на рентгенограммах могут отсутствовать.

При подозрении на болезнь Пертеса ребенка всегда следует направлять на консультацию к специалисту.

Соскальзывание верхней головки бедренной кости. СВГБК обычно развивается в подростковый период, когда наблюдается усиленный рост (10-15 лет); болеют преимущественно мальчики (3:1).

Ожирение является фактором риска, но присутствует далеко не всегда. Об этом диагнозе надо помнить во всех случаях, когда ребенок жалуется на боль в бедре или колене, — это наиболее распространенная жалоба. При подозрении на болезнь Пертеса нужно немедленно произвести рентгенологическое исследование в передне-задней и латеральной проекции. Лечение заключается в хирургической стабилизации эпифиза.

Особые ортопедические состояния: колено

Боль в колене. Боль в колене при механической нагрузке с блоком сустава у детей младше 10 лет может быть вторичной, а также обусловливается врожденными пороками развития менисков.

8. Тяжелая двусторонняя эквиноварусная косолапость

Чаще всего обнаруживается дискоидный латеральный мениск. Для детей старшего возраста характерны травматические разрывы нормальных менисков, их лечат так же, как взрослых.

Подростки часто жалуются на боль в передней коленной области. Как правило, другие жалобы отсутствуют. В этой ситуации боль относится к нижней поверхности надколенника и в отдельных случаях может быть достаточно сильной. Лечение консервативное, физиотерапевтическое; хирургическое вмешательство не приносит облегчения.

Еще одно заболевание колена у подростков проявляется локализованной болью и отеком большеберцового бугорка (болезнь Осгуда — Шлаттера). Заболевание этим и ограничивается и требует только симптоматической терапии.

Участки остеохондрита представляют собой аваскулярные изменения в подхрящевой области кости, как правило, на медиальном мыщелке бедра. Это приводит к отделению кости от хряща и формированию рыхлой субстанции, которая может вызывать боль и механическую неподвижность сустава.

Полуперепончатая сумка. У детей 4—11 лет в подколенной ямке может появляться безболезненное кистозное набухание, при этом объем движений колена почти не изменяется. Кистозное образование обусловлено полуперепончатой сумкой, часто сообщающейся с коленным суставом. Эти доброкачественные кисты исчезают сами по себе, хотя изредка, если они причиняют беспокойство или достигают больших размеров, требуется хирургическое лечение.

Особые ортопедические состояния: стопа

Малые деформации могут быть связаны с другими врожденными пороками развития, особенно бедра или позвоночника. Последние необходимо полностью исключить при клиническом обследовании.

Варусная деформация плюсны. Эта распространенная постуральная деформация (частота 1:100) обычно проходит самостоятельно. Передняя поверхность стопы находится в варусном положении (приведение) с одновременной супинацией. Подошва такой стопы похожа на боб, но, в отличие от врожденной косолапости, здесь нет конской стопы. Стопа гибкая и поддается пассивной коррекции.

9. Эта плоская стопа безболезненная, гибкая и не требует лечения

Большинство детей выздоравливают без лечения. При более тяжелых деформациях иногда требуется вытяжение или шинирование. Необходимость в хирургической коррекции возникает редко и у более старших детей.

Кальканеовальгусная стопа. Это распространенное изменение формы, проявляющееся при рождении (частота 1:300). Вершина стопы находится на голени. Нога гибкая, и деформация исчезает в течение нескольких недель. Лечения не требуется, за исключением простейшего вытяжения.

Эквиноварусная косолапость. Косолапость встречается у одного из тысячи новорожденных. Половину случаев составляют двусторонние поражения, преимущественно страдают мальчики (2,5:1). Иногда наблюдаются случаи семейной косолапости. Этот порок иногда выявляется при антенатальном ультразвуковом исследовании.

Косолапый ребенок нуждается в раннем специализированном лечении с вытяжением и наложением повязки из липкого пластыря либо гипса или проведении курса физиотерапии.

Это состояние очень варьирует по тяжести. Около половины случаев, в основном когда отсутствует фиксированная деформация, поддаются самому простому лечению, но остальным детям требуется хирургическая коррекция в первый год жизни.

Таблица 1. Сбор анамнеза при заболеваниях костномышечной системы

Точно определите, в чем проблема. Если ребенок жалуется на боль, установите
  • Область/длительность
  • Постоянная/непостоянная
  • Факторы, утяжеляющие/ облегчающие боль
  • Отношение к движениям/позе
  • Иррадиация/направление
  • Боль ночью

Исключите значительные травмы, которые могут быть причиной симптомов (у детей часто бывают несущественные мелкие травмы)

  • Имеется ли отек сустава?
  • Вовлечены ли другие суставы?
  • Имеется ли нарушение функции (хромота, невозможность пройти длинное расстояние, удержать равновесие)?
  • Необычные виды деятельности/спорт
  • История родов и постнатального развития
  • Подобные проблемы в семейном анамнезе
  • Предшествующие обследование, лечение, рекомендации

Характерные признаки косолапости — это маленькая стопа и тонкая икра. Плоскостопие. До трех лет у всех детей уплощен медиальный свод стопы. Безболезненная, гибкая стопа в старшем возрасте также расценивается как физиологическая норма.

Если плоскостопие сопровождается болью, ригидностью и спазмом, в особенности малоберцовых мышц, следует искать патологическую причину этого состояния. В такой ситуации ребенка направляют на дальнейшее обследование.

Деформации пальцев стопы. Они, как правило, не требуют лечения, если только мозоли не мешают носить обувь.

Особые ортопедические состояния: позвоночник

Врожденный сколиоз. Он обусловлен структурными аномалиями позвонков. Могут обнаруживаться выраженные угловые деформации, но основным признаком служит ротация. В ряде случаев имеют место сопутствующие аномалии позвоночного столба. Таких пациентов всегда следует направлять к специалисту.

Идиопатический внутриутробный сколиоз. Это состояние проявляется аномальной ротацией ребер по передней кривизне. Таких пациентов обследуют для исключения возможных неврологических или структурных поражений. При любом подозрении на дальнейшее прогрессирование кривизны, особенно в подростковый период усиленного роста, ребенка надо направить на консультацию к специалисту.

Боль в спине. Редко встречается у детей. При постоянных ночных болях или сопутствующем сколиозе необходимо обследование для исключения таких возможных причин, как спинальная опухоль или инфекция.

Особые ортопедические состояния: травма

Переломы у новорожденных редки. При переломах длинных костей в этой возрастной группе нужно полностью исключить неслучайные повреждения.

Однако по мере взросления ребенка и возрастания его активности переломы становятся обычным делом, особенно у мальчиков. Как правило, в анамнезе имеется травма с выраженной болью, отеком и деформацией места повреждения. Наиболее часто дети, принадлежащие к этой возрастной группе, ломают верхние конечности.

Значительные повреждения вызываются падением на вытянутую руку; в этом случае обследование должно исключить перелом надмыщелка плеча или дистальной части лучевой кости. Как правило, такие переломы хорошо видны, проявляются болью, отеком и нарушением функции конечностей.

Растяжение локтя, напротив, вызывается тракцией за выпрямленную руку. Локоть болезненный, согнут и повернут внутрь, но отсутствуют значительный отек и другие признаки травмы. При согнутом локте возможно ограничение движения головки лучевой кости путем супинации предплечья. Выздоровление наступает без лечения через 48 часов.

Особые ортопедические состояния: опухоли

Доброкачественные костные опухоли у детей, как правило, бессимптомны и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании по поводу патологического перелома. Чаще всего все костные опухоли поражают колено, примыкая к пластинкам наиболее активного роста.

Таблица 2. Дифференциальный диагноз при отеке сустава или хромоте у ребенка

Инфекция
  • Септический артрит
  • Остеомиелит

Травма

  • Перелом ребенка, начинающего ходить

Особые ортопедические состояния

  • Внутриутробная дисплазия бедра (ВДБ)
  • Преходящий синовит
  • Болезнь Пертеса
  • Соскальзывание верхней головки бедренной кости (СВГБК)
  • Остеохондрит (коленного сустава)
Воспаления
  • Хронический ювенильный артрит
  • Спондилоартропатии
  • Заболевания соединительной ткани
  • Васкулиты

Невоспалительные состояния

  • Рефлекторная симпатическая дистрофия
  • Синдром повышенной подвижности

Злокачественные опухоли

  • Лейкемия
  • Первичные костные опухоли Гематологические заболевания
  • Серповидноклеточная анемия
  • Гемофилия

Злокачественные опухоли костей у детей встречаются редко. Их следует подозревать, если боли не прекращаются ни днем ни ночью или имеется местный отек и размягчение кости.

При любом сомнении относительно данных симптомов ребенка тотчас же отправляют на рентгенографию.

Наиболее распространенные проблемы

Ребенок с опухшим суставом. Дифференциальный диагноз в этом случае включает широкий набор состояний. Большинство из них не требуют немедленного лечения, но внутрисуставная инфекция — неотложное ортопедическое состояние, и диагноз должен быть установлен точно и без промедления.

Прежде всего необходимо исключить септический артрит. У ребенка с септическим артритом нарушено общее состояние, а сустав крайне болезнен. Он может быть ригиден и сопротивляться попыткам любых движений. Поверхность сустава красная, горячая и отечная. При подозрении на септический артрит ребенка немедленно отправляют в стационар на обследование и лечение. До установления диагноза от антибиотиков, как правило, воздерживаются.

У новорожденного или маленького ребенка местные проявления костно-суставной инфекции менее выражены. Наличие септического артрита следует предполагать во всех случаях, когда ребенок плохо себя чувствует без видимой причины. Надо тщательно обдумать анамнез и результаты обследования.

Если септический артрит удалось исключить, надо обдумать другие возможные диагнозы.

Хромой ребенок. Причины хромоты у ребенка, начинающего ходить, могут быть самые разные, и патологическая область выявляется только при тщательном обследовании всей конечности.

Таблица 3. Исследование костномышечной системы

Осмотр Сравните с невовлеченной конечностью (нарушения походки, ровности, длины/обхвата, внешнего вида)
Пальпация Пропальпируйте теплоту, напряжение, отек, выпоты, костные ориентиры и мышечный тонус/объем
Движения Оцените объем пассивных и активных движений, их болезненность, поищите признаки псевдопаралича
Периферическое кровообращение, чувствительность и сила Будьте особенно внимательны при наличии повреждения или отека
Рентгенография Как правило, в двух проекциях
Специальные методы Сканирование костей, МРТ, электрофизиологические тесты, лабораторные исследования

В анамнезе у детей часто отмечаются мелкие случайные травмы; важно не приписывать клинические проявления травме, не рассмотрев возможность постановки других диагнозов.

Однако бывает, что причиной хромоты у начинающих ходить детей является спиральный перелом дистального отдела большеберцовой кости («перелом ребенка, начинающего ходить»). В этом случае в анамнезе отсутствует четкое указание на травму, но имеется напряжение над дистальным отделом большеберцовой кости. Диагноз ставится радиологическим методом.

Если травма исключена, важным дифференциальным диагнозом является костно-суставная инфекция, особенно септический артрит бедра (см. выше) и остеомиелит длинных костей.

При остеомиелите пораженная кость мягкая на ощупь, имеется покраснение и иногда отек. Часто ребенок жалуется на общее недомогание и лихорадку. При подозрении на остеомиелит ребенка срочно направляют на обследование до назначения антибиотиков. Хромотой могут сопровождаться ВДБ, преходящий синовит, болезнь Пертеса и СВГБК. При неясной симптоматике ребенка должен осмотреть хирург-ортопед.

Ян Макнэб, член Королевской коллегии врачей, Фергал Монселл, магистр хирургии, член Королевской коллегии врачей
Детская больница Грэйт Ормонд Стрит, трест национального здравоохранения

Тюмень, ул. Широтная, 104
Сайт: http://medar72.com/

Лицензия: ЛО-72-01-001514 от 24.04.2014г.

  • Лечение вальгусной деформации
  • Артроскопия суставов
  • Лечение разрыва связок
  • Консультация врача травматолога-ортопеда, профессора
  • Консультация врача-невролога высшей категории
  • Консультация детского врача-невролога высшей категории
  • Консультация анестезиолога-реаниматолога высшей категории, к.м.н
  • Проведение заседания врачебной комиссии
  • Консультация врача-специалиста, доктора медицинских наук на дому
  • Введение инъекций
  • Кинезиотейпирование
  • Индивидуальное ортезирование ( изготовление индивидуальных стелек фирмы FormTotix, Новая Зеландия)
  • Физиотерапевтические услуги
  • Массаж для детей и взрослых
  • Ультразвуковые исследования
  • Доплерометрия
  • Функциональная диагностика
  • Наложение и снятие швов
  • Артроскопическая остеоперфорация кости
  • Артроскопическая пластика
  • Мозаичная хондропластика коленного сустава
  • Артроскопическое удаление свободного или инородного тела сустава
  • Хирургическая коррекция рубцов
  • Удаление кисты Байкера
  • Хирургическая коррекция деформаций костей
  • Хирургическая коррекция пальца кисти
  • Кожная пластика для закрытия раны
  • Удлинение, укорочение, перемещение мышцы и сухожилия
  • Иссечение кисты, ганглия, бурсы
  • Удаление костно-хрящевого экзостоза
  • Пластика сухожилия
  • Пластика акромио-ключичного сочленения
  • Удаление позиционного винта (спицы)
  • Иссечение ладонного апоневроза кисти
  • Остеосинтез костей
  • Тендопластика 1-го пальца стопы при вальгусной деформации
  • Удаление доброкачественной опухоли кости
  • Удаление импланта
  • Пункция гематомы, бурсы, гигромы, кисты
  • Вправление вывиха
  • Шов ахиллова сухожилия
  • Остеосинтез вывиха, перелома акромиального конца ключицы крючковидной пластиной
  • Удаление доброкач. новообраз. кожи
  • Удаление инородного тела с рассечением мягких тканей
  • Реконструтивно-пластическая операция с остеотомией плюсневых костей при вальгусной деформации стоп
  • Эндопротезирование 1, 2, 3, 4-го плюсне-фалангового сустава стопы
  • Анестезиология и реанимация
  • Послеоперационное наблюдение
  • Выдача листов нетрудоспособности
  • Артроскопия плечевого, локтевого, коленного, голеностопного суставов
  • Наложение гипса и термопластичных повязок
  • Механотерапия (пассивно-аппарная разработка суставов)
  • Реабилитация после травм по индивидуальной программе
  • Снятие мышечного спазма, болевого синдрома препаратом «Ботокс» при заболеваниях нервной системы
  • PRP - терапия (лечение аутологической тромбоцитарной плазмой)
  • Внутрисуставное введение заменителя финовиальной жидкости в полость сустава (гиалуроновая кислота)
  • Блокада триггерных точек при заболеваниях суставов и позвоночника
Тюмень, ул. Валерии Гнаровской, 10, корп. 3/4
Сайт: http://www.kinesis72.ru

Лицензия: ЛО-72-01-002657 от 14.12.2017 г.

Тюмень, ул. Мельникайте, 142а/1. Режим работы: ПН-ПТ с 8:00 до 19:00, СБ-ВС - выходной
Сайт: http://www.osteo72.ru

Лицензия: ЛО-72-01-003426 от 13.08.2020 г.

  • Боли в шее, спине, суставах. Следствия травм.
  • Головная боль, вегетососудистая дистония (ВСД), хроническая усталость и стресс.
  • Дети и подростки: гиперактивность, синдром дефицита внимания, функциональные нарушения осанки, кривошея. Задержки речевого развития.
  • Коррекция дисфункций органов малого таза у женщин и мужчин.
  • Остеопатическое лечение в составе комплексной терапии мужского и женского бесплодия.
  • Коррекция последствий родов у женщин и детей.
  • Коррекция функциональных нарушений в работе внутренних органов.
  • Прием невролога.
Тюмень, ул. Николая Зелинского, 24
Сайт: http://ariadna45.ru

Лицензия:  ЛО-72-01-002739 от 22.03.2018 г.

  • Врачебный приём: травматолога-ортопеда, врача спортивной медицины, мануального терапевта, невролога;
  • Лечение грыж межпозвонкового диска;
  • Кинезотерапия, ЛФК персонально с инструктором;
  • Лечение остеохондроза, деформирующего артроза, сколиоза;
  • Ударно-волновая терапия, висцеральная терапия, физиотерапия.
  • Медицинский массаж с проработкой триггерных точек.
Подпишись на новости:
ВНИМАНИЕ! ИНФОРМАЦИЯ, ПРЕДСТАВЛЕННАЯ НА ДАННОМ САЙТЕ, ЯВЛЯЕТСЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ И ПРЕДНАЗНАЧЕНА
ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ. НЕ ДОЛЖНА ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ. ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА